Главная
11 класс
Кудрявцев лекции детская хирургия. Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Кудрявцев лекции детская хирургия. Оперативная хирургия и топографическая анатомия

***1. Истории развития и организация хирургической помощи детям в России, в Свердловской области.

по инициативе К.А. Раухфуса в Санкт-Петербурге было от­крыто первое детское хирургическое отделение при больнице им. Ольденбургского. В Москве первое детское хирургическое отделение было открыто в 1876 г. во Владимирской больнице, в настоящее время называ­ющаяся Детской клинической больницей №2 им. Святого Влади­мира. Заведовать этим отделением был приглашён В.И. Иршик - детский хирург. В 1887 г. открылось детское отделение в Ольгинской боль­нице (детская туберкулёзная больница). Возглавлял работу этого отделения Л.П. Александров - крупный детский хирург того вре­мени, профессор Московского университета. В 1897 г. было осно­вано хирургическое отделение в Софийской больнице (в настоящее время - детская больница им. Н.Ф. Филатова), а в 1903 г. - в Морозовской. Хирургическим отделением в Софийской больнице за­ведовал Д.Е. Горохов - доктор медицины, известный детский хи­рург, педагог, читавший студентам университета курс лекций по детской хирургии. Д.Е. Горохов - автор первой в нашей стране мо­нографии «Детская хирургия». В 1922 г. в Петрограде на базе больницы им. К.А. Раухфуса в Со­ветском клиническом институте для усовершенствования врачей была организована кафедра детской хирургии, которой сначала заведовал Ф.К. Вебер, а затем - профессор Н.В. Шварц. В Москве центром дет­ской хирургии стало отделение 1-й Детской клинической больницы, возглавляемое Т.П. Краснобаевым. Основным научным направлени­ем была проблема лечения костно-суставного туберкулёза у детей. За классический труд «Костно-суставной туберкулёз у детей» Вме­сте со своими сотрудниками С.Д. Терновским и А.Н. Рябинкиным он внёс значительный вклад в разработку организационных вопро­сов детской хирургии, а также в лечение остеомиелита, эмпиемы плев­ры и аппендицита. Первая в нашей стране кафедра детской хирургии была организо­вана в 1931 г. во 2-м Московском государственном медицинском ин­ституте. Клинической базой кафедры стала Детская городская боль­ница имени Н.Ф. Филатова. Первым руководителем кафедры был известный топографоанатом и высокообразованный хирург обще­го профиля Константин Дмитриевич Есипов(успешно применяли функциональный метод лечения переломов костей у детей, переливание крови, открытый метод ле­чения ожогов тела) В 1935 г. заведующим кафедрой стал крупный хирург Владимир Петрович Воз­несенский. Под его руководством в прак­тику внедрены новые методы исследова­ний, оригинальные операции у детей, в частности новые исследования почек и мочевого пузыря, первичная пластика мочеиспускательного канала при травме. В 1943 г. кафедру возглавил Сергей Дмитриевич Терновский - ученик одно­го из основоположников отечественной детской хирургии Т.П. Краснобаева. Вос­питанный в лучших традициях трёх круп­нейших медицинских школ - А.В. Мар­тынова, Г.Н. Сперанского и Т.П. Крас­нобаева - С.Д. Терновский все свои орга­низаторские способности сосредоточил на дальнейшей разработке основных про­блем детской хирургии.

С.Д. Терновский, выдающийся хирург, ос­нователь отечественной школы детских хи­рургов, после окончания медицинского фа­культета Московского университета с 1919 г. по 1924 г. служил в Красной Армии, затем ра­ботал хирургом общего профиля. В 1925 г. он организовал детское хирургическое отделение в институте Охраны материнства и детства, а в последующие годы заведовал хирургичес­ким отделением Детской образцовой больницы и одновременно работал ассистентом у Г.Н. Сперанского. После защиты докторской диссертации в 1943 г. до последних дней своей жизни (1960) он заведовал кафедрой детской хирургии 2-го Московского государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова. Под руководством С.Д. Терновского кафедра стала научным, практическим и организационным цент­ром детской хирургии в нашей стране. С.Д. Терновский прошёл путь от ор­динатора до профессора, члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР. Практически нет ни одного раздела детской хирур гии, разработкой которого он бы не зани­мался. Среди многочисленных научных работ С.Д. Терновского - три моногра­фии («Диагностика некоторых хирурги­ческих заболеваний у детей», «Незаращение верхней губы у детей», «Ожоги пищевода у детей»), а также учебник по детской хирургии. Работу врача и учёного С.Д. Терновс-кий сочетал с большой общественной и организационной деятельностью. В тече­ние многих лет он был деканом педиат­рического факультета, председателем сек­ции детских хирургов Общества хирургов Москвы, членом правления Всесоюзного, Всероссийского и Московского обществ хирургов. Среди учеников С.Д. Терновс­кого - ведущие хирурги и учёные, орга­низаторы здравоохранения. В их числе академики РАМН М.В, Волков, Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий, Э.А. Степанов, профессора Н.И. Кондрашин, М.В. Гро­мов, В.М. Державин, А.Г. Пугачёв, В.Л. Андрианов, Л.А. Ворохобов и др.

В 1961 г. кафедру возглавил Иван Константинович Мурашов. Под его руководством в клинике продолжали разрабатывать вопросы то­ракальной и абдоминальной хирургии, урологии, травматологии, а также проблемы острой хирургической инфекции. Успешно завер­шён ряд научных исследований , начатых ещё при жизни С.Д. Тер­новского.

С 1966 г. кафедрой руководит ученик С.Д. Терновского - Юрий Фёдорович Исаков, академик РАМН, лауреат государственных пре­мий, заслуженный деятель науки РФ и заслуженный врач РФ.

В 1968 п на кафедре создана первая в стране научно-исследо­вательская лаборатория детской анестезиологии и реаниматологии (зав. - профессор В.А. Михельсон).

В успехе лечения детей ведущая роль принадлежит правильной организации детской хирургической службы на местах. Детей с врож­дёнными и приобретёнными хирургическими заболеваниями необ­ходимо госпитализировать только в специализированные детские хирургические стационары, что определяется в первую очередь ана-томо-физиологическими особенностями развития детей, особенно новорождённых и детей раннего возраста. Клиническая картина и ди­агностика, особенности ухода, подготовки к операции, анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде играют решаю­щую роль в лечении.

Новая форма организации хирургической помощи детям - ста­ционар одного дня, где с соблюдением всех общепринятых законов выполняют операции «малой хирургии»: ребёнок поступает в стаци­онар утром и выписывается домой через несколько часов.

***2. Этика и деонтология в детской хирургии. Информированное согласие родителей. Правовые нормы идеонтологические принципы врачебной деятельности с больным ребенком, с родителями при травмах, аномалиях развития, у онкологического и реанимационного больного.

Аспектами медицинской деонтологии являются:

взаимоотношения медицинских работников с больными;

взаимоотношения медицинских работников с родственниками больного;

взаимоотношения медицинских работников между собой.

Главными целями профессиональной деятельности медицинской сестры являются: уход за пациентами, облегчение их страданий, восстановление и укрепление их здоровья, предупреждение болезней.

Для реализации указанных целей при выполнении своих функциональных обязанностей медицинская сестра должна знать и соблюдать следующие основные такие этические принципы, как гуманность и милосердие.

Реализация этических начал в медицине включает:


  • информирование пациента о его правах ;

  • информирование пациента о состоянии его здоровья ;

  • гуманное отношение к пациенту ;

  • уважение человеческого достоинства пациента;

  • недопущение морального и физического ущерба пациенту (не навреди);

  • уважение права пациента на проведение медицинского вмешательства или отказа от него ;

  • уважение автономии пациента;

  • уважение права пациента на качественную и своевременную медицинскую помощь ;

  • проявление бережного отношения к умирающему больному(дистрибутивная справедливость);

  • хранение профессиональной тайны ;

  • поддержание на высоком уровне своей профессиональной компетентности ;

  • защиту пациента от некомпетентного медицинского вмешательства ;

  • поддержание уважения к своей профессии ;

  • уважительное отношение к своим коллегам ;

  • участие в медико-санитарном просвещении населения .
Информированное согласие является таковым, если гражданин или его законный представитель в доступной форме получил полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель:

во-первых, в отношении несовершеннолетнего лица, а также в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным;

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель указанных лиц имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право, в случае если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства в доступной форме должны быть разъяснены гражданину , одному из родителей или иному законному представителю указанных лиц.

Важная гарантия для недееспособных лиц при решении вопросов о медицинском вмешательстве или отказа от него заключается в возможности обращения медицинской организации в суд для защиты интересов такого лица, в ситуации отказа от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни. Законные интересы данных лиц в указанном случае также защищают органы опеки и попечительства.

***3. Детская хирургия, детская анестезиология-реаниматология как специальности (разделы, область ответственности). Взаимодействие и преемственность с другими клиническими дисциплинами. Основные современные направления развития.

Неотложная хирургия

1. Острый аппендицит у детей. Этиология. Патогенез. Морфологическая классификация. Типичная клиническая картина. Методы диагностики. Дифференциальная диагностика. Особенности клинической картины и диагностики у детей раннего возраста. Факторы, определяющие своеобразие течения заболевания. Причины атипичного течения заболевания. ***Диагностические и лечебно-тактические ошибки на различных этапах оказания медицинской помощи. Лечение: предоперационная подготовка, способы оперативного лечения. Послеоперационная реабилитация.

Этиология и патогенез острого аппендицита. Острый аппендицит по существу является энтерогенной аутоинфекцией, неспецифическим воспалительным процессом, при котором происходит обструкция просвета отростка. При этом секрет слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается в про­свете, растягивая его. В результате повышается внутрипросветное давление, что порой ведет к ар­териальной обструкции и ишемии. Слизистая под­вергается очаговым изъязвлениям или даже пол­ной деструкции, и тогда фибринозно-гнойный экс­судат появляется уже и на серозной поверхности. Кишечные бактерии проникают в измененную сли­зистую и вызывают диффузное интрамуральное поражение с расплавлением стенки отростка. Сочетание бактериальной инфекции и артериаль­ных инфарктов приводит к его гангрене и перфо­рации.

Ученые придают значение целому ряду факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в червеобразном отростке. Так, например, установлено несомненное влияние алиментарного фактора (злоупотребление мясной пищей), перенесенных соматических или инфекционных заболеваний.

В детском возрасте острый аппендицит имеет ряд отличительных черт , что может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Редкость заболевания ОА грудных детей объясняется характером пищи в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища) и малым числом лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке отростка, создающим фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.

Также имеются особенности строения нервной системы у детей младшего возраста, одной из которых является гипомиелинизация нервных волокон. Отмечается также недостаточная зрелость иннервационных аппаратов: в ганглиях отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно.

Клинико-морфологическая классификация. В ос­нову классификации аппендицита легли клинико-морфологические стадии его развития. На основании патологоанатомической картины выделяют четыре формы острого аппендицита:

катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный.

При катаральном аппендиците серозная оболочка отростка гиперемирована, отросток напряжен, в просвете его могут находиться каловые камни.

^ Для флегмонозного аппендицита характерно гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Стенка его гиперемирована, часто покрыта фибринозно-гнойным налетом. Нередко отросток булавовидно утолщен из-за наличия в его просвете гноя. Это эмпиема червеобразного отростка. Брыжейка отростка при флегмонозном аппендиците утолщена, отечна. В брюшной полос­ти почти у половины больных выявляется серозно-гнойный экссудат.

^ При гангренозном аппендиците происходят деструктивные изменения всей толщи стенки отростка. Он утолщается, приобретает землистый цвет, по­крывается гнойными наложениями. Стенка отростка становится дряблой и лег­ко разрывается. Воспалительный процесс, как правило, переходит на парие­тальную брюшину, слепую и подвздошную кишки. В брюшной полости скап­ливается серозно-гнойный или гнойный экссудат. Измененный червеобразный отросток окутывается сальником, что является началом формирования аппендикулярного инфильтрата.

^ Перфоративный аппендицит развивается в тех случаях, когда происходит гнойное расплавление стенки отростка и его содержимое выходит в брюшную полость. Такая форма аппендицита встречается у детей старшего возраста при несвоевременном (позднем) обращении за медицинской помощью или несвое­временной диагностике данного заболевания. У детей старшего возраста при перфоративном аппендиците чаще формируется аппендикулярный инфильтрат, а у младшей возрастной группы (дети до 3 лет) - генерализованный перитонит.

Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего воз­раста характеризуется появлением нелокализованных болей в животе , возни­кающих постепенно. Вначале боль может появиться в эпигастральной области или в области пупка, позже локализуется в правой под­вздошной области (с-м Кохера - Волковича). Появление болей связано с начальной обструкцией отростка и острым растяжением его просвета. Ноцицептивные импульсы из растя­нутой стенки отростка передаются по висцераль­ным афферентным симпатическим волокнам через брюшные ганглии в 10-й торакальный сегмент спинного мозга и затем в область пупка, являю­щуюся зоной 10-го дерматома. Наивысшая интенсивность боли наблюдается в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка, наступает период “мнимого благополучия”. При перфорации отростка боль снова усиливается, появляются признаки раздражения брюшины.

Выражение лица больного отчетливо говорит о состоянии дискомфорта и страха. При осмотре и попытке пальпации ребенок пытается уклониться от осмотра. В первые часы заболевания у старших детей при воспалении червеобраз­ного отростка может появиться тошнота и рвота. Если рвота предшествует болям в животе, то, как правило, у ребенка чаще выявляется гастроэнтерит, а не аппендицит.

Дети при аппендиците отказываются от еды (анорексия). Это настолько характерно для данного заболевания, что если ребенок с болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит обычно исключается. Но, разумеется, следует помнить о том, что некоторые дети могут просить есть, даже будучи тяжело больными, а потому не всегда можно ориентироваться на анорексию как на безу­словный признак аппендицита.

У большинства детей имеется задержка стула, в редких случаях наблюдаются тенезмы и понос , что может служить при­чиной диагностических ошибок.

Температура тела может быть нормальной или субфебрильной.

Общее состояние детей с острым аппендицитом в начале заболевания удовлетворительное. С развитием воспалительного процесса оно может ухуд­шаться. Характерным бывает положение больного: чаще он лежит на правом боку, несколько согнув ноги, избегая всяких движений. Иногда ребенок ложится на спину, но не на левый бок. Правая нога нередко слегка согнута в тазобедренном суставе. Переразгибание правого бедра усиливает боль в животе. При ходьбе ребенок наклоняется вперед или поддерживает правое бедро в полусо­гнутом положении.

Объективное обследование больного начинают с определения частоты пульса. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости может быть выявлено несоответствие частоты пульса высоте температуры тела: выра­женная тахикардия при субфебрилитете.

Язык в начале заболевания бывает влажным, чистым. Затем появляется сухость во рту, сухой, обложенный серым налетом язык.

При наружном осмотре живота в первые часы болезни никакой патологии не определяется. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. С вовлечением в воспалительный процесс брюшины - защитное щажение правой подвздошной области в виде отставания ее при акте дыхания. При поверхностной пальпации определяется на­личие напряжения передней брюшной стенки в области расположения воспа­ленного червеобразного отростка. Глубокая пальпация позволяет выявить ло­кальную болезненность в правой подвздошной области. Для уточнения диагно­за необходимо проверить ряд других симптомов, характерных для острого аппендицита. К ним следует отнести:

Симптом “кашлевого толчка” - усиление болезненности в правой подвздошной области при кашле;

Симптом Ситковского - усиление болезненности в подвздошной об­ласти справа при положении ребенка на левом боку;

Симптом Ровзинга - правой рукой сдавливают просвет сигмовидной кишки в левой половине живота больного, после чего левой рукой выше этого места производят толчкообразные движения, под действием которых газ в тол­стой кишке смещается ретроградно. Если имеется воспаление червеобразного отростка и купола слепой кишки, то появляется усиление болей в этой области;

Симптом Воскресенского - определяется путем скольжения II-IV пальцев правой кисти врача по натянутой на передней брюшной стенке рубаш­ке больного из области эпигастрия к наружной трети левой и правой паховых складок. При усилении болезненности в правой подвздошной области следует считать симптом положительным;

Симптом Филатова - усиление болезненности в правой подвздошной области при глубокой пальпации ;

Симптом Щеткина-Блюмберга - определяется путем глубокого посте­пенного надавливания двумя-тремя пальцами правой руки на брюшную стенку с быстрым их отведением. Усиление болезненности в животе при отведении руки указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины (симптом положительный).

Диагностика:

Анамнез, клиника, пальпация, симптомы раздражения брюшины

Северный государственный медицинский университет

В. А. КУДРЯВЦЕВ

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

в лекциях

Учебник для медицинских вузов

Издание 2-е, переработанное

Архангельск

УДК 617-089(075) ББК 54.5я73+57.3я73

К 88

Рецензент: профессор, доктор медицинских наук В. П. Быков

Печатается по решению редакционно-издательского совета Северного государственного медицинского университета

Кудрявцев В. А.

К Детская хирургия в лекциях: Учебник для медицинских вузов: Изд. 2-е, перераб. - Архангельск: Издательский центр СГМУ, 2007. - 468 с.

ISBN 978-5-86279-157-0

В книге представлены лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных заведений. Автор учебника профессор В. А. Кудрявцев с 1982 по 2000 год заведовал кафедрой детской хирургии АГМА. Большой практический и педагогическийопытпозволилемуподготовитьвесьмаоригинальноеиздание: теорию, основанную на конкретных примерах лечения маленьких северян. Многолетняя работа в должности главного детского хирурга Архангельской области дала автору возможность проанализировать разнообразные ошибки в диагностике и лечении хирургических болезней у детей и дать конкретные советы по избежанию этих ошибок.

Предисловие

Детская хирургия в отличие от общей хирургии, которая стара как мир, очень молодая отрасль медицины - она дала свои первые ростки лишь в XIX веке. До этого времени хирургическую помощь детям оказывали хирурги общего профиля, и единственным отличием хирургии детей от хирургии взрослых они считали размеры объекта своей деятельности. Ребенок с медицинских и биологических позиций рассматривался как «взрослый в миниатюре».

Родилась детская хирургия на стыке двух медицинских специальностей - хирургии и педиатрии, когда стало ясно, что ребенка от взрослого в очень значительной мере отличают анатомо-физиологи- ческиеособенности.Сразвитиемнаукиэтихособенностейвыявлялосьвсе больше и больше. В Россиисамые ранние сведения об особенностях хирургических заболеваний у детей появились в работах основоположника первойотечественнойхирургическойшколыИ. Ф.Бушав1807 г.С1840 г. лекциипоособенностямхирургическихзаболеванийудетейвстарейшем медицинском вузе страны, Санкт-Петербургской медико хирургической академии, начал читать русский педиатр С. Ф. Хотовицкий (1796–1885). Но практическая медицина вплотную занялась детской хирургией лишь во второй половине XIX столетия. В 1869 г. в Санкт-Петербурге была открыта первая в России детская больница с впервые же открытым хирургическим отделением. Организатором больницы, ее первым главным врачом и вместе с тем заведующим детским хирургическим отделением был известнейший в то время педиатр и хирург К. А. Раухфус, чье имя после 1917 г. больница носит по сей день. (До революции она носила имя принца П.-Г. Ольденбургского, на средства которого по просьбе Раухфуса была построена). Это было образцовое детское лечебное учреждение, многие годы служившее эталоном организации педиатрической помощи.

В 1876 г. открыта детская больница Св. Владимира в Москве, затем там же были открыты Софийская (1897, ныне им. Н. Ф. Филатова) и Морозовская (1903) детские больницы, в которых тоже были развернуты хирургические отделения. Все эти больницы работают и сегодня и яв-

На периферии детские хирургические отделения стали открываться на рубеже XIX – XX веков. Старейшим является отделение,созданное

в 1895 г. в Иркутске.

В 1925 г. в Ленинграде открылась клиника детской хирургии и ортопедии в НПИ охраны материнства и детства (так называлась тогда нынешняя Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия). Первая кафедра детской хирургии появилась также в северной столице (1922) - в Ленинградском институте усовершенствования врачей, она работала на базе больницы им.

К. А. Раухфуса и возглавлял ее известный тогда хирург Ф. К. Вебер. В 1931 г. организована кафедра детской хирургии во Втором Московском медицинском институте (К. Д. Есипов), а двумя годами позднее - в Ленинградском педиатрическом медицинском институте (Н. В. Шварц).

В 1934 году постановлением правительства были созданы педиатрические факультеты в четырнадцати медицинских вузах страны, при них открылись и кафедры детской хирургии. С этого года в СССР начата беспрецедентная для всего мира подготовка врачей-педиатров. Отличие ее от мировой практики по сей день заключается в том, что Россия - единственная страна, где педиатров готовят на специальных факультетах

в вузах (в других странах эту специализацию врачи получают после окончания общемедицинского факультета).

Следующий бурный этап развития детской хирургии в стране начался четверть века спустя: с 1961 г. во всех областных центрах стали создаваться детские хирургические отделения, в том числе специализированные. Вновь открываемые педиатрические больницы уже не мыслились без таких отделений. Не стал исключением и Архангельск. Здесь

в 1966 г. открылось первое детское хирургическое отделение на 40 коек

в сданном тогда же в эксплуатацию хирургическом корпусе 1-й Архангельскойгородскойклиническойбольницы.Возглавилаотделениехирург К. Ф. Шелепина. Это отделение стало базой для организации клиники детской хирургии при Архангельском государственном медицинском институте (ныне академии). Преподавание детской хирургии на лечебном факультетеначалосьвАГМИв1969 г.накафедрегоспитальнойхирургии (доцент В. И. Миронова). В 1973 г. приняла первых пациентов Архангельская областная детская больница, в числе подразделений которой работают несколько хирургических отделений. Спустя шесть лет самый северный медицинский вуз страныначал подготовку педиатров, а еще

через три года (1982) здесь организовалась кафедра детской хирургии (профессор В. А. Кудрявцев).

Такова вкратце история организации хирургической помощи детям у насв странеи, в частности, на Севере.В названных здесь клиниках трудились и трудятся врачи, внесшие неоценимый вклад в развитие детской хирургии. Благодаря их научной и практической деятельности сделано немалооткрытийвэтойобласти,накоплентотбогатейшийопыт,который составляет суть современной российской детской хирургии.

Назову лишь несколько имен. И в первую очередь - академика

ТимофеяПетровичаКраснобаева (1865–1952), работавшеговМоскве.Он первымвнашейстраненачалпроизводитьоперациипилоромиотомиипри пилоростенозе, много работал над совершенствованием лечения острого аппендицита и его осложнений у детей. Но особые заслуги Т. П. Краснобаев имеет в области лечения костного туберкулеза (Государственная премия СССР) и гематогенного остеомиелита у детей.

УченикТ. П.КраснобаеваСергейДмитриевичТерновский (1896–1960)

сыграл в детской хирургии выдающуюся роль не только как практик, но и как талантливый организатор здравоохранения и медицинской науки. Работая во Втором Московском медицинском институте (ныне Российский государственный медицинский университет), он создал отечественную школу детских хирургов, давшую целую плеяду известных личностей. Среди них академик РАМН профессор Ю. Ф. Исаков, членкорреспондент РАМН профессор С. Я. Долецкий, профессора В. М. Державин, А. Г. Пугачев и др. Научно-практические интересы С. Д. Терновского многообразны: это неотложная и грудная хирургия, ортопедия, хирургия новорожденных, анестезиология и реаниматология. В каждую изэтихотраслейдетскойхирургиитрудыС. Д.Терновскогоиегоучеников внесли весьма весомый вклад.

Ученик С. Д. Терновского Юрий Федорович Исаков (род. в 1923 г.) сыграл в развитии детской хирургии роль не менее выдающуюся, чем его учитель: он сумел создать в СССР и России уникальную систему хирургической помощи детям, не имеющую аналогов в мире. По его инициативе и благодаря его настойчивости создана та система подготовки детских хирургов в отечественных вузах, которую мы сегодня имеем (включая субординатуру и интернатуру). В организованном им Центре детской хирургии на базе детской больницы им. Н. Ф. Филатова в Москве работают крупнейшие специалисты, его ученики члены-корреспонденты РАМН профессора Э. А. Степанов, В. А. Михельсон и др. Многие кафедры детской хирургии в России и бывших республиках СССР также возглавляют его ученики.

В Ленинградской школе детских хирургов выдающаяся организаторская роль принадлежит блестящему хирургу Гирею Алиевичу Баирову (1922–1999).Онизвестенсвоимиисследованиямииразработкамитактики операцийвовсехразделахдетскойхирургии,ноособаяеголюбовь -ор- топедия и хирургия новорожденных. Г. А. Баиров первым в СССР провел успешные операции при атрезии пищевода у новорожденных (1956), первым разработал и произвел не менее успешные операции при атрезии желчных путей, предложил множество модификаций уже известных операций при различных пороках развития. Руководимая им кафедра детской хирургии явилась второй после клиники С. Д. Терновского- Ю. Ф. Исакова кузницей научно-педагогических кадров для России и СССР.

Детские хирурги первыми в стране начали успешно разрабатывать и внедрять такие распространенные нынче передовые медицинские технологии, как криохирургия, магнитохирургия, гемосорбция, гнотобиология,получившиепризнаниеираспространениевдругихмедицинских областях.

Из зарубежных детских хирургов следует отметить имена Р. Гросса (США) - основоположника хирургии новорожденных в мире, который произвел успешную операцию при атрезии пищевода еще в 1936 г; В. Потса (США) - крупнейшего ученого и специалиста в области детской сердечно-сосудистой хирургии; О. Свенсона (США) - хирурга, наиболее известного своей первой патогенетической операцией при болезниГиршпрунга;В.Дюамеля(Франция) -авторараспространенных нынче методов паховых грыжесечений у детей и известной операции при болезни Гиршпрунга; М. Гроба (Швейцария) и В. Тошовского (Чехословакия) - авторов прекрасных руководств по детской хирургии.

Знания,привнесенныевпредметнашегоизученияотмеченнымиздесь учеными(преждевсегороссийскими),конечноже,нашлиотражениевтех материалах, которые сегодня предлагает читателям этот труд. Студентам,

в частности, хорошо известен учебник Ю. Ф. Исакова «Хирургические болезниудетей».Моилекциинивкоеймеренеподменяютэтотучебник, посколькуоснованынарегиональномматериале,напрактическомопыте, накопленном детскими хирургами, работающими на Севере, где детский организм, без сомнения, имеет свои особенности, и их следует учитывать как при диагностике заболеваний, так и при их лечении.

Кроме того, в лекциях нашел отражение опыт автора, полученный

в должности главного детского хирурга Архангельской области. Этот опыт дал мне возможность проанализировать качество оказания хирургической помощи детям детскими и общими хирургами, подвергнуть

анализу многочисленные ошибки на всех этапах диагностики хирургических заболеваний у детей и недостатки при оказании им помощи и рассказать об этом вам, мои читатели. Я ставил целью не просто рассказать об ошибках, оплошностях и недостатках, а предостеречь от всего этого вас, будущих врачей.

В лекциях отражен и конкретный опыт клиники детской хирургии АГМА, полученный на базе Архангельской областной детской клинической больницы.

В предложенном издании представлены лекции по программе курса детской хирургии для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Они приведены в том виде, в котором были прочитаны

в 1997 / 98 учебном году. К каждой лекции предложены тестовые задания первогоуровнядлясамостоятельнойпроверкиусвоенияизложенногоматериалапередпроведениемклиническогопрактическогозанятия.Вконце книги помещены правильные ответы на вопросы, задаваемые в тестах.

Посколькулекциичиталисьстудентам,постигавшимазыдисциплины, они не содержат глубоких научных сведений, представляющих интерес для профессионалов. Некоторые проблемы преподнесены в упрощенном виде, чтобы они были понятны студентам, впервые соприкасающимся с секретами детской хирургии. В то же время при их изложении учитывалось наличие у студентов базовых знаний, полученных при изучении хирургии в клиниках общей и факультетской хирургии на третьем и четвертом курсах академии.

Мне бы хотелось, чтобы каждое сказанное здесь слово не только дошло до ума будущих врачей, но и достучалось до сердец, пробудив

в них любовь и сострадание к детям, качества, крайне необходимые детскому хирургу.

Особенности детской хирургии

Детская хирургия в программе обучения педиатра и его практической деятельности. Особенности хирургии

детского возраста. Деонтологические аспекты

Программа педиатрических факультетов медицинских вузов России предусматривает изучение хирургии детского возраста в течение 9–12 семестров. После 10 го семестра итог обучения подводится курсовым экзаменом, изучение дисциплины заканчивается государственной аттестацией, в программу которой заложен экзамен по детской хирургии

в качестве составной части междисциплинарного экзамена по специальности.

Слушатели вправе меня спросить: для чего нужно столь объемное изучение хирургии, если только единицы из нас станут детскими хирургами, а большинство будут работать педиатрами и преимущественно

в амбулаторно-поликлинических учреждениях?

Отвечу на этот вопрос так: знания в области диагностики, принципов

и тактики лечения хирургических заболеваний у детей чрезвычайно важны каждому врачу-педиатру, и эта чрезвычайная важность определяется многими аспектами.

1. В огромной, если не в решающей, степени успех в лечении у детей хирургических заболеваний (особенно требующих экстренных вмешательств) зависит не столько от детских хирургов, сколько от врачей так называемого первичного звена, то есть тех медицинских работников, к которым ребенок и его родители обращаются с заболеванием впервые. Если этот специалист сразу поставил правильный диагноз или хотя бы его заподозрил и своевременно направил пациента к детскому хирургу, успех лечения обычно обеспечен. Если же знаний для этого у участкового педиатра или врача скорой помощи не хватает, то дети лечатся под другими, ошибочными, диагнозами. Время, определяемое как оптимальный срок для оперативного вмешательства, уходит появляются серьезные осложнения или нарастает возможность их присоединения. Это резко затрудняет последующее хирургическое вмешательство, ухудшает его результаты, а нередко является основной причиной инвалидизации

и даже смерти ребенка.

Поэтому студентам-педиатрам столь важно хорошо усвоить навыки диагностики многочисленных хирургических заболеваний у детей. В со-

ответствии с этим и наши требования к качеству знаний при всех формах текущего и заключительного контроля (включая практические занятия)

в рамках данной дисциплины будут очень высокими.

2. Для обеспечения успеха в лечении недостаточно поставить правильный диагноз хирургического заболевания или заподозрить его. Важно правильно ориентироваться в вопросах тактики этого лечения. Поясню эту мысль примером.

К вам обратились родители с ребенком, у которого яркая клиническая картина, к примеру, острого гематогенного остеомиелита. У вас хватило знаний и опыта, чтобы правильно заподозрить данное заболевание, и вы рекомендовали родителям обратиться к детскому хирургу вашей поликлиники. А он прием уже закончил или сегодня он проводит плановые профилактические осмотры в школе или детском саду, и следующий прием будет только завтра (не дай Бог, впереди выходные дни илипраздники!).Такимобразом,выотправилиребенкадомой,возможно, даже не поинтересовавшись, принимает ли хирург. Но через сутки ваш пациентбудетнаприемеухирургасужетяжелыми,аможетбыть,исмертельно опасными осложнениями. Правильно установив или заподозрив острыйгематогенныйостеомиелит,высовершилиошибкуиз-занезнания вопросовтактикиеголечения,аоназаключаетсявтом,чтохирургическая помощь при данном заболевании должна оказываться экстренно, как, например, при остром аппендиците. И потому ребенок с таким диагнозом или при подозрении на него должен не дожидаться очередного приема детского хирурга в поликлинике, а быть экстренно госпитализирован

в ближайший детский хирургический стационар, куда его необходимо доставить на машине скорой помощи.

Поэтому мы в процессе обучения будем четко определять не только диагностические, но и тактические вопросы лечения хирургических заболеваний и строго контролировать их знание.

3. В российской медицине экстренная хирургическая помощь детям

в половинеслучаевоказываетсянедетскимиспециалистами,ахирургами общего профиля, не имеющими достаточной подготовки в вопросах детской хирургии. Особенно это касается отдаленных сельских районов (а таких в Архангельской области очень много). Там, в маленьких больничках, нет возможности содержать детского хирурга, а огромные расстояния, бездорожье, слабость транспортной сети и дороговизна транспортных услуг не позволяют вовремя доставить ребенка к специалисту. Вэтихусловияхособенноважнызнанияработающеговрайонепедиатра. Знаниянетолькодиагностики,ноитактики,вчастностиэкстренныхмер, при том или ином хирургическом заболевании.

Разумеется, по жизненным показаниям ребенка будет оперировать общий хирург, но готовить пациента к операции и вести его в послеоперационном периоде он должен вместе с педиатром. Именно на педиатре лежит ответственность за расчет количественного и качественного состава жидкостей для инфузий, подбор и дозировку лекарственных препаратов, лечение сопутствующих заболеваний. Подчеркиваю: там, где нет детского хирурга, знания педиатра в этих вопросах чрезвычайно важны. Нам известны случаи, когда ребенок после правильно проведенной общими хирургами операции погибал или становился инвалидом из-за совершенно неграмотной терапии в послеоперационном периоде. Как правило, это были случаи превышения объема инфузий из-за неумения общих хирургов рассчитать для маленького ребенка.

Обучая районных педиатров, я всегда убеждаю их в том, что они

в тот же день должны быть у постели любого ребенка, поступившего

в общее хирургическое отделение - вне зависимости от того, пригласил или нет их на консультацию общий хирург. И чем меньше возраст ребенка,темжестчеэтотребование.Авлекцияхдлястудентовлечебного факультета я всегда красной нитью провожу требование к неукосни-

тельному исполнению: к лечению любого ребенка в общем хирургическом отделении при отсутствии детского хирурга должен быть привлечен педиатр.

Опыт показывает, что дети врачей и медицинских работников, какправило,поступаюткнамболеезапущеннымиформамизаболеваний, нежели все остальные. Дело в том, что врачи при первых признаках хирургического заболевания у своего ребенка из-за недостатка знаний в детской хирургии и психологически объяснимой жалости к ребенку и страха за него («только не операция!») часто сами начинают лечить его с ошибочно установленным ими диагнозом. Хочется посоветовать вам: всегда, прежде чем лечить своего ребенка, посоветуйтесь с коллегами. Они, по сравнению с родителями, более объективны в оценке состояния ребенка и подборе методов его лечения. Но главное, что я хочу под-

черкнуть этим фактом: чем обширнее и глубже ваши знания в области детской хирургии, тем выше гарантия безопасности как доверенных вам, так и ваших собственных детей.

Детская хирургия имеет немало отличий от хирургии взрослых. Они связаны с анатомо-физиологическими особенностями организма только что родившегося, растущего и развивающегося ребенка.

В чем же состоят эти особенности?

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

(учебное пособие для студентов и интернов)

ДОНЕЦК- 2006

ББК:54.5 + 57.33 я 7

К93

УДК 617. Д(075.8)

Курс лекций по детской хирургии. Учебное пособие / Под общей редакцией профессора Гроны В.Н. – Донецк, 2006. – С.

^

Рецензенты: Зав. кафедрой госпитальной хирургии и эндоскопии ДонГМУ

им. М .Горького д.мед.н., проф.Кондратенко П.Г.

Зав. опорной кафедрой детской хирургии Днепропетровской

^

государственной медицинской академии д.мед.н., проф.Сушко В.И.

В книге, подготовленной коллективом кафедры детской хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького, изложены современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении основных хирургических заболеваний детского возраста.

^

 Авторы:

Грона В.Н.

Журило И.П.

Веселый С.В.
Сопов Г.А

Сушков Н.Т.

Музалев А.А.

Щербинин А.В.

Москаленко С.В.

Мальцев В.Н.

Фоменко С.А.

Латышов К.В.

 Донецкий государственный медицинский университет

Оглавление


  1. Пороки развития и заболевания, вызывающие острую дыхательную недостаточность у новорожденных и детей раннего возраста.

  2. Пороки развития толстой кишки у детей.

  3. Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры у детей.

  4. Хирургические заболевания печени и селезенки у детей.

  5. Приобретенная кишечная непроходимость. Клиника, диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей.

  6. Особенности течения, диагностики и лечения острого аппендицита у детей. Перитонит.

  7. Опухоли у детей.

  8. Пороки развития пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей.

  9. Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных и грудных детей.

  10. Пороки развития верхних и нижних мочевых путей. Классификация. Современные методы диагностики и коррекции.

  11. Принципы детской онкологии.

  12. Дифференциальная диагностика заболеваний брюшной полости, вызывающих клинику острого живота у детей.

^ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОСТРУЮ ДЫХАТЕЛЬНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Цель лекции: уметь диагностировать пороки развития и заболевания вызывающие острую дыхательную недостаточность у новорожденных и детей раннего возраста.
^

План лекции:


  1. Вступление.

  2. Неотложные синдромы в хирургической пульмонологии детского возраста.

  3. Классификация пороков развития и заболеваний, вызывающих острую дыхательную недостаточность.

  4. Клиника, диагностика и лечение отдельных пороков и заболеваний, вызывающих острую дыхательную недостаточность.

Термин острая дыхательная недостаточность (ОДН) часто применяемый при оценке состояния больного включает изменения трех основных показателей парциального напряжения кислорода: артериальной крови (рО 2), парциального напряжения углекислого газа (рСО 2), а так же механики дыхания, отражающей вентиляционную способность легких и усилия организма для поддержания рО 2 и рСО 2 в пределах нормальных цифр.

В артериальной крови парциальное напряжение углекислого газа (рСО 2) в норме составляет 35-40 мм рт.ст., парциальное напряжение кислорода (рО 2) – 85-90 мм рт. ст. Снижение рО 2 ниже 80 мм рт. ст. носит название гипоксемии, а повышение рСО 2 более 40 мм рт. ст. – гиперкапнии. Острая дыхательная недостаточность у новорожденных и детей раннего возраста встречается часто и является одной из причин перинатальной смертности (до 40-50 % по данным ВОЗ в 2000г.) Ее возникновению способствуют: поражение ЦНС, аспирационный синдром, пороки развития и заболевания верхних дыхательных путей, легких, пищевода, диафрагмы, заболевания органов средостения и другие.

Многообразие причин, общность клинических проявлений ОДН вызванных легочными и внелегочными факторами осложняют диагностический поиск и установление топического диагноза. Нередко при респираторной катастрофе имеет место нарушение сердечно-сосудистой системы как следствие снижения перфузии легкого, гипертензии малого круга кровообращения, перегиба магистральных сосудов и другие.

Можно с уверенностью сказать, что пороки развития и заболевания ОДН у новорожденных и детей раннего возраста относятся к неотложным состояниям, требующим оказания экстренной помощи и своевременного установления диагноза.

^ Неотложные синдромы в хирургической

пульмонологии детского возраста

Значение синдромной диагностики в неотложной пульмонологии детского возраста трудно переоценить. Применительно к острым хирургическим заболеваниям вызывающие ОДН у новорожденных и детей раннего возраста можно выделить следующие синдромы:


  1. Синдром внутригрудного напряжения (внутрилегочного и внутриплеврального).

  2. Синдром медиастинального напряжения.

  3. Синдром выключения из дыхания легочной паренхимы.

  4. Синдром бронхиального сброса.

  5. Кардио-васкулярный синдром.

  6. Гнойно-септический синдром.
Под синдромом внутригрудного напряжения понимают патологические состояния, сопровождающиеся повышенным давлением (внутрилегочным или внутриплевральным) со смещением средостения в противоположную сторону. Внутрилегочное напряжение может быть вызвано увеличением размеров патологических внутрилегочных образований (напряженные кисти легкого, опухоль легкого, врожденная лабораторная эмфизема). Внутриплевральное напряжение чаще всего вызывается пиотораксом, пневмотораксом, пиопневмотораксом, гемотораксом, хилотораксом, врожденными диафрагмальными грыжами. Нередко при остро возникшем внутриплевральным напряжением наряду с коллапсом легкого может развиться плевропульмональный шок с резким нарушением механики дыхания – и “парадоксальное дыхание”.

Под синдромом медиастильного напряжения понимают патологические состояния, характеризующиеся повышением давления в средостении, сдавлением органов средостения, верхней полой вены и нарушением их функций. Внутриперикардиальное напряжение наиболее часто обусловлено гнойным перикардитом, гемоперикардом, опухолью сердца. Внеперикардиальное напряжение может быть вызвано медиастенитом, опухолью средостения.

^ Синдром выключения из дыхания легочной паренхимы объединяет процессы, сопровождающиеся острым нарушением проходимости дыхательный путей и уменьшением альвеолярной поверхности легкого или пороками развития легкого (спазм, обструкция, стенозы трахеи, сдавление трахеи извне, опухолями средостения, ателектаз, воспалительная инфильтрация паренхимы, гипоплазия и агенезия легкого и так далее).

Под синдромом бронхиального сброса понимают нарушение дыхания, развивающиеся в результате сброса воздуха через функционирующий бронхо-плевральный свищ. Этот синдром наблюдается при деструкциях легкого различной этиологии как воспалительного генеза, так и травматического повреждения легкого.

Под гнойно-септическим синдромом понимают комплекс клинических, биохимических и патофизиологических сдвигов, происходящих в организме ребенка, страдающего острым гнойным заболеванием легких и плевры со склонностью к генерализации инфекции (часто встречается при СДЛ, пиотораксе, нагноившейся кисте легкого, инородных телах бронхов и так далее).

^ Кардиоваскулярный синдром, как правило, сочетается с другими патологическими синдромами.

Классификация пороков развития и заболеваний,

вызывающих острую дыхательную недостаточность

В клинической практике врача довольно редко приходится сталкиваться с изолированным синдромом диагностики, неотложной пульмонологии детского возраста; обычно они сочетаются, наслаиваясь один на другой. Однако, несмотря на сказанное, как правило, удается выделить ведущий симптом, который во многих случаях может стать диагностическим ключом в установлении диагноза в сочетании с другими симптомами.

При диагностике пороков развития и заболеваний, вызывающих ОДН у новорожденных и детей раннего возраста чрезвычайно большую ценность имеет симптом смещения средостения. Симптом смещения средостения у ребенка с ОДН убедительно подтверждает наличие внутригрудной катастрофы требующая неотложной помощи.

Поставив во главу угла наличие или отсутствие симптома смещения средостения в классификации причин острых нарушений дыхания у новорожденных и детей раннего возраста, мы с учетом ряда авторов предлагаем следующую классификацию, разделив все причины на 3 группы.

Классификация пороков развития и заболеваний, вызывающих ОДН у новорожденных и детей раннего возраста:


  1. Заболевания и пороки развития, сопровождающиеся смещением средостения в сторону локализации поражения
а) Легочные причины:

  • ателектаз легкого, доли, сегмента легкого,

  • агенезия, гипоплазия легкого, доли

  1. Заболевания и пороки развития, сопровождающиеся смещением средостения в сторону, противоположную стороне поражения.
а) Легочные причины:

  • острая лобарная эмфизема,

  • напряженные кисти легкого
б) Внелегочные причины:

  • диафрагмальная рыжа (истинная, ложная),

  • пиоторакс, гемоторакс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, хилоторакс,

  • гигантские опухоли средостения.

  1. Заболевания и пороки развития, протекающие без смещения средостения
а) Легочные причины:

  • стенозы трахеи, трахеомаляция

  • трахеопищеводные свищи (изолированные или в сочетании с атрезией пищевода),
б) Внелегочные причины:

  • атрезия хоан,

  • ранула,

  • синдром Пьера-Робена,

  • макроглоссия (истинная, ложная)

  • черепно-мозговая родовая травма
Клиника, диагностика и лечение отдельных пороков и заболеваний, вызывающих острую дыхательную недостаточность

Ателектаз легкого – спадение легкого или его части (доли, сегмента) наступающее в результате нарушения аэрации (обтурация бронхов, спазм их).

У новорожденных различают врожденные или первичные ателектазы, в основе которых лежат структурно-функциональная незрелости легких, увеличение поверхностного натяжения альвеол, связанные с отсутствием сурфактанта. Вторичные или аспирационные ателектазы чаще всего обусловлены аспирацией околоплодной жидкости, слизи из родовых путей при рождении или молока при различных врожденных пороках пищевода и глотки или при нарушении глотательного рефлекса.

Клиническое проявление ателектаз характеризуется признаками острой дыхательной недостаточности, тяжесть которой зависит от объема ателектазированной легочной паренхимы. Обращает на себя внимание беспокойство ребенка, выраженная одышка и тахипное, втяжение межреберий, цианоз, тахикардия. При осмотре наблюдается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, а при тотальном ателектазе – западение ее. При перкуссии выявляют резкое смещение границ средостения в сторону поражения, где определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации дыхания на стороне поражения ослаблено или отсутствует.

Ателектаз легкого или доли рентгенологически характеризуется интенсивным гомогенным затенением с вогнутым контуром, смещением тени средостения в сторону поражения, высоким стоянием купола диафрагмы на пораженной стороне. При расположении ателектаза в средней доле на снимке в прямой проекции видна треугольной формы тень, примыкающая к средостению; на боковой рентгенограмме тень ателектаза располагается косо.

Наиболее эффективным методом в лечении ателектаза следует считать бронхоскопическую санацию, позволяющая под контролем зрения освободить дыхательные пути больного от аспирированной жидкости и слизи. В отдельных случаях можно прибегнуть к интубации трахеи с последующей санацией трахеобронхиальной системы.

Наряду с указанными методами можно применять и более простые и доступные методы (массаж грудной клетки, в том числе и перкуссионный, применение аэрозольных ингаляций). С целью лечения ателектатической пневмонии больным назначается антибактериальная терапия.

^ Агенезия легкого - порок развития заключающийся в отсутствии всех структурные единиц легкого: бронхов, сосудов, паренхимы. Дети с двухсторонней агенезией нежизнеспособны и погибают сразу после рождения. Агенезия напоминает клинику тотального ателектаза легкого. Характеризуется выраженными нарушениями дыхания (тахипноэ, одышка, цианоз), выявленными сразу после рождения ребенка. При объективном исследовании обнаруживают тотальное смещение средостения в сторону поражения, там же резкое ослабления дыхания. При обзорном рентгенологическом исследовании выявляется гомогенное затенение пораженной стороны со смещением органов средостения в туже сторону, викарная эмфизема здорового легкого с образованием “медиастинальной грыжи” в верхних отделах. Диагноз уточняют с помощью бронхоскопии, при которой отмечают отсутствие главного бронха.

^ Гипоплазия легкого представляет собой недоразвитие всех структурные единиц. Простая гипоплазия легкого – равномерное недоразвитие легкого с редукцией бронхиолярного дерева. Клинически проявляется кашлем с мокротой, одышка при физической нагрузке, рецидивирующая инфекция и пневмония. При рентгенологическом исследовании – уменьшение легочного поля, смещение органов средостения на сторону поражения, высокое стояние купола диафрагмы. Бронхография выявляет уменьшение числа бронхиальных разветвлений, их истончение и деформацию. Кистозная гипоплазия легкого характеризуется недоразвитием респираторного отдела с формированием множественных кистоподобных расширений. В клинической картине превалирует хронические рецидивирующие пневмонии. Бронхография выявляет множественные тонкостенные полости различного диаметра.

^ Острая врожденная лобарная эмфизема. Лобарная эмфизема характеризуется резким увеличением объема одной из долей легкого вследствие ее перерастяжения. Этиологически возникновение врожденной лобарной эмфиземы обусловлено недоразвитием отдельных структурных элементов легкого. В основе их лежит: аплазия гладких мышц, терминальных и респираторных бронхов, локальная легочная гипоплазия вследствие уменьшенного числа бронхиальных ветвей, приводит к чрезмерному перерастяжению доли легкого, а недоразвитие альвеолярных перегородок приводит к увеличению ацинуса. Нарушение дренажной функции бронхов приводит к формированию клапанного механизма типа “воздушной ловушки” и чрезмерному перерастяжению доли легкого. Увеличение объема эмфизематозной доли легкого сопровождается сдавлением окружающей нормальной легочной ткани, смещением органов средостения в противоположную сторону с развитием острой дыхательной недостаточности и нарушением кровообращения в малом круге. Для острой лобарной эмфиземы характерны классические проявления синдрома внутрилегочного напряжения. Дети беспокойны, отмечается одышка, цианоз, приступы асфиксии. При дыхании наблюдается втяжение межреберий. На стороне поражения половина грудной клетки выбухает, отстает в акте дыхания. Перкуторно на стороне поражения определяется тимпанит. Границы сердца смещены в здоровую сторону. Аускультативно на стороне лобарной эмфиземы дыхание отсутствует. На обзорной рентгенографии выявляют увеличение объема и прозрачности одной из долей легкого, смещение средостения в здоровую сторону, сдавление функционирующих участков легкого, уплощение купола диафрагмы, медиастинальную грыжу вследствие перемещения перераздутой доли в противоположную сторону.

Дифференциальную диагностику с пневмотораксом облегчает послойная компьютерная томография, выявляющая нежный легочной рисунок на фоне повышенной прозрачности. Лечение только хирургическое, направленное на удаление пораженной доли легкого.

^ Врожденные кисты легких - округлое полостное образование, заполненное воздухом или слизистым содержимым, имеющее оболочку с эпителиальной выстилкой. Врожденные кисты легких являются результатом нарушения развития бронхолегочной системы в процессе эмбриогенеза. В этой связи они часто именуются как бронхогенные кисты. Клиническая картина врожденных кист легких зависит от локализации, размеров кист и вида осложнений. Острое течение кисты вызвано клапанным механизмом и развитием синдрома внутрилегочного напряжения. Проявляется резко выраженной одышкой, цианозом, беспокойством. Физикально: увеличение в объеме соответствующей половины грудной клетки, уменьшение дыхательных экскурсий, перкуторно локальный тимпанит, границы сердца смещены в противоположную сторону. Рентгенологически проявляется округлым тонкостенным образованием, лишенным легочного рисунка в области кисты, коллабированием окружающих участков легкого, смещением органов средостения в противоположную сторону. Вследствие разрыва напряженной кисты развивается напряженный пневмоторакс и сопровождается болью в грудной клетке, резкой одышкой, цианозом, нарушением кровообращения. Нагноение кисты сопровождается значительным ухудшением общего состояния, высокой температурой, кашлем с выделением мокроты. Физикально: ослабление дыхания, притупление перкуторного звука в области расположения кисты. Рентгенологически выявляется округлое затенение с четкими контурами, иногда с небольшим горизонтальным уровнем жидкости. Новорожденным, с напряженными кистами легких для снятия внутрилегочного напряжения показана пункция или дренирование кисты по Мональди. При врожденных кистах легких у детей радикальным может быть только оперативное лечение. Последнее обосновано потому, что спонтанного исчезновения кист не наблюдается, рано или поздно присоединяются осложнения. Наблюдение допустимо лишь при небольших неосложненных воздушных кистах у грудных детей. Выбор объема оперативного вмешательства определяется обширностью поражения, локализацией кисты, наличием необратимых изменений в окружающей ткани легкого – это может быть цистэктопия, сегментарная резекция или лобэктомия.

^ Врожденные диафрагмальные грыжи . Данный порок развития нередко сопровождается картиной острой дыхательной недостаточности вследствие постепенного перемещения органов брюшной полости в плевральную полость при этом коллабируется легкое, развивается внутриплевральное напряжение со смещением органов средостения и перегибом магистральных сосудов. Частота диафрагмальных грыж колеблется от 1:1700 до 1:5000 новорожденных. Наиболее часто (80%) встречается левосторонняя диафрагмальная грыжа. Патогенез диафрагмальных грыж объясняется нарушением слияния в эмбриогенезе всех диафрагмальных закладок, с образованием дефектов, чаще всего в заднебоковом отделе, что ведет к развитию ложной диафрагмальной грыжи. Нарушение формирования диафрагмы на стадии укрепления плевроперитональной мембраны мышечными волокнами (3-4 месяц) ведет к истончению и выпячиванию части диафрагмы в грудную полость с образованием истинной диафрагмальной грыжи. Следует учесть, что перемещение органов брюшной полости в плевральную может произойти в период внутриутробного развития, в результате чего развивается вторичная гипоплазия легкого. Уменьшение альвеолярной поверхности легкого приводит к уменьшению общего числа мелких артериальных сосудов легкого с развитием гипотрофии их мышечных элементов, что является причиной легочной гипертрофии и правожелудочковой недостаточности. Шунтирование крови справа на лево через артериальный проток и овальное окно обуславливает системную гипоксию, гиперкапнию и ацидоз. При рождении ребенка с диафрагмальной грыжей в первые 2-3 часа обращает на себя внимание ладьевидно втянутый живот и втяжение эпигастральной области на вдохе. Через 3-4 часа нарастает клиника острой дыхательной недостаточности вследствие заполнения желудочно-кишечного тракта воздухом и развитием синдрома внутриплеврального напряжения. При ложной диафрагмальной грыже, как правило, развивается синдром “асфиксического ущемления”, признаками которого являются: одышка, цианоз, усиливающийся при крике ребенка; нарушения функции сердечной деятельности, рвота. Физикальное обследование выявляет асимметрию грудной клетки за счет выбухания ее половины на стороне диафрагмальной грыжи, запавший живот. Перкуторно тимпанит на стороне грыжи, аускультативно – отсутствие дыхания, нередко удается выслушать перистальтические шумы в плевральной полости. Распознать диафрагмальную грыжу у новорожденных помогает симптом Петера-Покорны – постепенное, впервые 3-4 часа жизни, смещение сердечного толчка, тонов и границ сердца вправо. Релаксация купола диафрагмы (истинная грыжа) значительно реже проявляется синдромом “асфиксического ущемления”. Выпячивание ограниченного участка диафрагмы в грудную полость может длительное время протекать бессимптомно. Ультразвуковое исследование в период внутриутробного развития позволяет диагностировать порок в 60-90 % случаев. Многоводие у беременных женщин при этом выявляется в 80 % случаев. Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет выявить наличие множественных полостей (“симптом ячеистой сети”) неправильной величины на стороне диафрагмальной грыжи, смещение тени сердца в противоположную сторону. В затруднительных случаях используется рентгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Лечение диафрагмальных грыж, осложненных “асфиксическим ущемлением” хирургическое в неотложном порядке. Дооперационные мероприятия включают эндотрахеальную интубацию (противопоказана масочная оксигенация), введение желудочного зонда, катетеризацию центральной вены, медикаментозные препараты, корригирующие легочное сосудистое сопротивление и дыхательную недостаточность, внутривенное введение глюкозо-солевых растворов с учетом диуреза.

^ Пиоторакс, пневмоторакс, пиопневмоторакс у новорожденных и детей раннего возраста являются осложнениями чаще всего острых гнойных деструктивных пневмоний, очень редко родовой травмы легкого и грудной клетки или как следствие искусственной вентиляции легких у новорожденных при пороке вызывающие острую дыхательную недостаточность (гипоплазия, ателектаз). Клинические проявления пиоторакса, пневмоторакса и пиопневмоторакса характеризуются симптомами внутриплеврального напряжения и развитием острой дыхательной недостаточности, в зависимости от патогенеза заболевания.

Пиоторакс при ОДН характеризуется выраженной интоксикацией, дыхательной недостаточностью, у грудных детей – абдоминальным синдромом. При осмотре – отставание соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания. Аускультация – резкое ослабление дыхания; перкуссия – укорочение перкуторного звука. Рентгенологически: значительное затенение половины грудной клетки со смещением средостения в противоположную сторону, расширением межреберных промежутков и отсутствием дифференцировки купола диафрагмы и плеврального синуса.

Год выпуска: 2007

Жанр: Хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Детская хирургия в отличие от общей хирургии, которая стара как мир, очень молодая отрасль медицины - она дала свои первые ростки лишь в XIX веке. До этого времени хирургическую помощь детям оказывали хирурги общего профиля, и единственным отличием хирургии детей от хирургии взрослых они считали размеры объекта своей деятельности. Ребенок с медицинских и биологических позиций рассматривался как «взрослый в миниатюре».
Родилась детская хирургия на стыке двух медицинских специальностей - хирургии и педиатрии, когда стало ясно, что ребенка от взрослого в очень значительной мере отличают анатомо-физиологические особенности. С развитием науки этих особенностей выявлялось все больше и больше. В России самые ранние сведения об особенностях хирургических заболеваний у детей появились в работах основоположника первой отечественной хирургической школы И. Ф. Буша в 1807 г. С 1840 г. лекции по особенностям хирургических заболеваний у детей в старейшем медицинском вузе страны, Санкт-Петербургской медико-хирургической академии, начал читать русский педиатр С. Ф. Хотовицкий (1796-1885). Но практическая медицина вплотную занялась детской хирургией лишь во второй половине XIX столетия. В 1869 г. в Санкт-Петербурге была открыта первая в России детская больница с впервые же открытым хирургическим отделением. Организатором больницы, ее первым главным врачом и вместе с тем заведующим детским хирургическим отделением был известнейший в то время педиатр и хирург К. А. Раухфус, чье имя после 1917 г. больница носит по сей день. (До революции она носила имя принца П.-Г. Ольденбургского, на средства которого по просьбе Раухфуса была построена). Это было образцовое детское лечебное учреждение, многие годы служившее эталоном организации педиатрической помощи.
В 1876 г. открыта детская больница Св. Владимира в Москве, затем там же были открыты Софийская (1897, ныне им. Н. Ф. Филатова) и Морозовская (1903) детские больницы, в которых тоже были развернуты хирургические отделения. Все эти больницы работают и сегодня и являются крупнейшими и авторитетнейшими детскими лечебно-профилактическими учреждениями в России.
На периферии детские хирургические отделения стали открываться на рубеже XIX-XX веков. Старейшим является отделение, созданное в 1895 г. в Иркутске.
В 1925 г. в Ленинграде открылась клиника детской хирургии и ортопедии в НПИ охраны материнства и детства (так называлась тогда нынешняя Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия). Первая кафедра детской хирургии появилась также в северной столице (1922) - в Ленинградском институте усовершенствования врачей, она работала на базе больницы им.
К. А. Раухфуса и возглавлял ее известный тогда хирург Ф. К. Вебер. В 1931 г. организована кафедра детской хирургии во Втором Московском медицинском институте (К. Д. Есипов), а двумя годами позднее - в Ленинградском педиатрическом медицинском институте (Н. В. Шварц).
В 1934 году постановлением правительства были созданы педиатрические факультеты в четырнадцати медицинских вузах страны, при них открылись и кафедры детской хирургии. С этого года в СССР начата беспрецедентная для всего мира подготовка врачей-педиатров. Отличие ее от мировой практики по сей день заключается в том, что Россия - единственная страна, где педиатров готовят на специальных факультетах в вузах (в других странах эту специализацию врачи получают после окончания общемедицинского факультета).
Следующий бурный этап развития детской хирургии в стране начался четверть века спустя: с 1961 г. во всех областных центрах стали создаваться детские хирургические отделения, в том числе специализированные. Вновь открываемые педиатрические больницы уже не мыслились без таких отделений. Не стал исключением и Архангельск. Здесь в 1966 г. открылось первое детское хирургическое отделение на 40 коек в сданном тогда же в эксплуатацию хирургическом корпусе 1-й Архангельской городской клинической больницы. Возглавила отделение хирург К. Ф. Шелепина. Это отделение стало базой для организации клиники детской хирургии при Архангельском государственном медицинском институте (ныне академии). Преподавание детской хирургии на лечебном факультете началось в АГМИ в 1969 г. на кафедре госпитальной хирургии (доцент В. И. Миронова). В 1973 г. приняла первых пациентов Архангельская областная детская больница, в числе подразделений которой работают несколько хирургических отделений. Спустя шесть лет самый северный медицинский вуз страны начал подготовку педиатров, а еще через три года (1982) здесь организовалась кафедра детской хирургии (профессор В. А. Кудрявцев).
Такова вкратце история организации хирургической помощи детям у нас в стране и, в частности, на Севере. В названных здесь клиниках трудились и трудятся врачи, внесшие неоценимый вклад в развитие детской хирургии. Благодаря их научной и практической деятельности сделано немало открытий в этой области, накоплен тот богатейший опыт, который составляет суть современной российской детской хирургии.
Назову лишь несколько имен. И в первую очередь - академика Тимофея Петровича Краснобаева (1865-1952), работавшего в Москве. Он первым в нашей стране начал производить операции пилоромиотомии при пилоростенозе, много работал над совершенствованием лечения острого аппендицита и его осложнений у детей. Но особые заслуги Т. П. Краснобаев имеет в области лечения костного туберкулеза (Государственная премия СССР) и гематогенного остеомиелита у детей.
Ученик Т. П. Краснобаева Сергей Дмитриевич Терновский (1896-1960) сыграл в детской хирургии выдающуюся роль не только как практик, но и как талантливый организатор здравоохранения и медицинской науки. Работая во Втором Московском медицинском институте (ныне Российский государственный медицинский университет), он создал отечественную школу детских хирургов, давшую целую плеяду известных личностей. Среди них академик РАМН профессор Ю. Ф. Исаков, член-корреспондент РАМН профессор С. Я. Долецкий, профессора В. М. Державин, А. Г. Пугачев и др. Научно-практические интересы С. Д. Терновского многообразны: это неотложная и грудная хирургия, ортопедия, хирургия новорожденных, анестезиология и реаниматология. В каждую из этих отраслей детской хирургии труды С. Д. Терновского и его учеников внесли весьма весомый вклад.
Ученик С. Д. Терновского Юрий Федорович Исаков (род. в 1923 г.) сыграл в развитии детской хирургии роль не менее выдающуюся, чем его учитель: он сумел создать в СССР и России уникальную систему хирургической помощи детям, не имеющую аналогов в мире. По его инициативе и благодаря его настойчивости создана та система подготовки детских хирургов в отечественных вузах, которую мы сегодня имеем (включая субординатуру и интернатуру). В организованном им Центре детской хирургии на базе детской больницы им. Н. Ф. Филатова в Москве работают крупнейшие специалисты, его ученики члены-корреспонденты РАМН профессора Э. А. Степанов, В. А. Михельсон и др. Многие кафедры детской хирургии в России и бывших республиках СССР также возглавляют его ученики.
В Ленинградской школе детских хирургов выдающаяся организаторская роль принадлежит блестящему хирургу Гирею Алиевичу Баирову (1922-1999). Он известен своими исследованиями и разработками тактики операций во всех разделах детской хирургии, но особая его любовь - ортопедия и хирургия новорожденных. Г. А. Баиров первым в СССР провел успешные операции при атрезии пищевода у новорожденных (1956), первым разработал и произвел не менее успешные операции при атрезии желчных путей, предложил множество модификаций уже известных операций при различных пороках развития. Руководимая им кафедра детской хирургии явилась второй после клиники С. Д. Терновского - Ю. Ф. Исакова кузницей научно-педагогических кадров для России и СССР.
Детские хирурги первыми в стране начали успешно разрабатывать и внедрять такие распространенные нынче передовые медицинские технологии, как криохирургия, магнитохирургия, гемосорбция, гнотоби-ология, получившие признание и распространение в других медицинских областях.
Из зарубежных детских хирургов следует отметить имена Р. Гросса (США) - основоположника хирургии новорожденных в мире, который произвел успешную операцию при атрезии пищевода еще в 1936 г; В. Потса (США) - крупнейшего ученого и специалиста в области детской сердечно-сосудистой хирургии; О. Свенсона (США) - хирурга, наиболее известного своей первой патогенетической операцией при болезни Гиршпрунга; В. Дюамеля (Франция) - автора распространенных нынче методов паховых грыжесечений у детей и известной операции при болезни Гиршпрунга; М. Гроба (Швейцария) и В. Тошовского (Чехословакия) - авторов прекрасных руководств по детской хирургии.
Знания, привнесенные в предмет нашего изучения отмеченными здесь учеными (прежде всего российскими), конечно же, нашли отражение в тех материалах, которые сегодня предлагает читателям этот труд. Студентам, в частности, хорошо известен учебник Ю. Ф. Исакова «Хирургические болезни у детей». Мои лекции ни в коей мере не подменяют этот учебник, поскольку основаны на региональном материале, на практическом опыте, накопленном детскими хирургами, работающими на Севере, где детский организм, без сомнения, имеет свои особенности, и их следует учитывать как при диагностике заболеваний, так и при их лечении.
Кроме того, в лекциях нашел отражение опыт автора, полученный в должности главного детского хирурга Архангельской области. Этот опыт дал мне возможность проанализировать качество оказания хирургической помощи детям детскими и общими хирургами, подвергнуть анализу многочисленные ошибки на всех этапах диагностики хирургических заболеваний у детей и недостатки при оказании им помощи и рассказать об этом вам, мои читатели. Я ставил целью не просто рассказать об ошибках, оплошностях и недостатках, а предостеречь от всего этого вас, будущих врачей.
В лекциях отражен и конкретный опыт клиники детской хирургии АГМА, полученный на базе Архангельской областной детской клинической больницы.
В предложенном издании представлены лекции по программе курса детской хирургии для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Они приведены в том виде, в котором были прочитаны в 1997/98 учебном году. К каждой лекции предложены тестовые задания первого уровня для самостоятельной проверки усвоения изложенного материала перед проведением клинического практического занятия. В конце книги помещены правильные ответы на вопросы, задаваемые в тестах.
Поскольку лекции читались студентам, постигавшим азы дисциплины, они не содержат глубоких научных сведений, представляющих интерес для профессионалов. Некоторые проблемы преподнесены в упрощенном виде, чтобы они были понятны студентам, впервые соприкасающимся с секретами детской хирургии. В то же время при их изложении учитывалось наличие у студентов базовых знаний, полученных при изучении хирургии в клиниках общей и факультетской хирургии на третьем и четвертом курсах академии.
Мне бы хотелось, чтобы каждое сказанное здесь слово не только дошло до ума будущих врачей, но и достучалось до сердец, пробудив в них любовь и сострадание к детям, качества, крайне необходимые детскому хирургу.

«Детская хирургия в лекциях»

  1. Особенности детской хирургии
  2. Хирургическая инфекция у новорожденных
  3. Гематогенный остеомиелит
  4. Острые гнойные деструктивные пневмонии
  5. Острый аппендицит
  6. Осложнения острого аппендицита
  7. Кишечная инвагинация
  8. Спаечная непроходимость кишечника
  9. Неотложная хирургия новорожденных
  10. Перитонит у новорожденных детей
  11. Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
  12. Грыжи брюшной стенки
  13. Диафрагмальные грыжи
  14. Пороки развития желудочно-кишечного тракта
  15. Пороки развития и приобретенные хирургические заболевания легких
  16. Опухоли и кисты средостения
  17. Сосудистые опухоли и дисплазии
  18. Кровотечения из пищеварительного тракта
  19. Синдром рвоты
  20. Основы детской урологии
  21. Основы детской онкологии
  22. Детская ортопедия и травматологиякак научная и клиническая дисциплина. Врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренных суставов
  23. Врожденные пороки развития конечностей
  24. Деформации позвоночника
  25. Деформации конечностей при вялыхи спастических параличах
  26. Детский травматизм. Особенности травм у детей
  27. Диспластические и дистрофические заболевания костей у детей
  28. Эталоны ответов на тестовые задания для самоконтроля усвоения материалов лекций

Литература

Разделы