Право пациента на правду о последнем диагнозе. Правило правдивости в биомедицинской этике

Русское слово «врач» буквально означает «тот, кто врет». И вовсе не потому, что наши далекие предки так сильно не доверяли своим лекарям. Просто в древности слово «врать» значило всего лишь «говорить», а главным средством лечения любых болезней были именно заговоры от недугов. Можно даже сказать, что в русском названии целителей отразилось скорее уважение к слову и его лечебным возможностям.

Тем не менее еще совсем недавно врачи при определенных обстоятельствах не только могли, но и были обязаны скрывать от пациентов истинное положение дел в отношении их здоровья. Сегодня российский закон смотрит на это совсем иначе, но ни в обществе в целом, ни среди врачей вопрос о допустимости и оправданности лжи в таких ситуациях пока не решен окончательно. Речь идет, конечно, о том, всегда ли врач должен сообщать пациенту его настоящий диагноз.

Блаженное неведение

«Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное — оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает», - рекомендовал своим последователям Гиппократ, самый авторитетный теоретик врачебного дела в эпоху античности и Средних веков. За этим советом - представление о болезни в первую очередь как о страдании, облегчить которое призван врач. С этой точки зрения вполне достаточно, чтобы больной лишь выполнял указания и назначения эскулапа, а его сознание не было обременено знанием о возможных неблагоприятных прогнозах (в том числе и о смертельной опасности), усугубляющим физическое страдание. «Кто вам дал право говорить мне об этом?» - вырвалось у Зигмунда Фрейда, узнавшего о том, что у него рак. Основатель психоанализа был, безусловно, человеком мужественным и любознательным, но не видел смысла носить в себе ужас, который невозможно предотвратить. И более того, считал, что врач не вправе взваливать на пациента такое бремя.

Кроме того, по мнению приверженцев этой традиции, «страшный» диагноз осложняет лечение. Как известно, эффект плацебо действует в обе стороны, и если пациент уверен, что ему уже ничто не поможет, эффективность практически любого лечения ощутимо снижается. Некоторых больных диагноз-приговор может подтолкнуть к весьма опрометчивым шагам. Во многих публикациях по этой теме описан конкретный клинический случай: некий врач-онколог сообщил неутешительный диагноз пациенту, производившему впечатление спокойного, уверенного и уравновешенного человека. Тот выслушал рекомендации, взял направление на дополнительные анализы и госпитализацию, поблагодарил врача, вышел в коридор и выбросился в окно. Правда, популярность этой истории у защитников тайны диагноза наводит на мысль, что данный случай едва ли не уникален. Но кто знает, сколько больных, узнав об истинном положении дел, отказались от лечения или просто утратили желание и силы сопротивляться своей болезни?

Наконец, всегда остается вероятность того, что грозный диагноз ошибочен, и тогда страдания, которые он причинил больному, окажутся и вовсе напрасными. Еще чаще бывает, что врач все определил правильно, но пациент воспринял его слова слишком категорично, сочтя вероятный печальный исход неизбежным. Те, кто был рядом с Евгением Евстигнеевым в последние дни его жизни, говорят, что, когда британский медик излагал ему возможные варианты лечения ишемической болезни сердца и рассказывал о серьезности его заболевания, великий артист то ли из-за ошибки переводчика, то ли под влиянием каких-то собственных переживаний понял, что его жизнь висит буквально на волоске и бороться за нее бессмысленно. Волосок и в самом деле оборвался, и Евгений Александрович умер, так и не дождавшись операции.

Однако, несмотря на все эти вполне здравые рассуждения, в европейской медицинской традиции сокрытие диагноза от пациента всегда было скорее правом врача, чем его обязанностью. Дело в том, что этот подход таит в себе неустранимую этическую проблему. Его сторонники обычно пользуются благозвучными словами типа «сокрытие диагноза». Но если врач в самом деле хочет, чтобы больной не догадывался о своей обреченности, он должен лгать и лгать как можно убедительнее. В ответ на напряженные вопросы «Доктор, что со мной? Что меня ждет?» нельзя отмолчаться, переменить тему или беззаботно бросить «Да зачем вам это знать? Выполняйте назначения, а остальное - не ваше дело!» - больной сразу поймет, что дело плохо.

Впрочем, советскую медицину такие этические тонкости не смущали: диагнозы в ней фальсифицировались регулярно, причем не только тогда, когда речь шла о неизлечимых смертельных болезнях. Заведомо ложные диагнозы вписывались и в истории болезни участников испытаний оружия массового поражения, и в справки о смерти заключенных, выдаваемые их родственникам. И это были не эксцессы, не злоупотребления отдельных медиков (время от времени случающиеся в любой стране), а, наоборот, обязательные требования, от выполнения которых врачи практически не могли уклониться. То же самое относилось и к безнадежным больным. «Известно, что «лжесвидетельство» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормой советской медицины», - пишет заведующая кафедрой биомедицинской этики и медицинского права РГМУ Ирина Силуянова. Под запрет на сообщение больному правды было даже подведено теоретическое обоснование: в борьбе за жизнь больного следует использовать все возможности, а коль скоро страх смерти ослабляет организм в его борьбе с болезнью, приближая тем самым смерть, то сообщение пациенту его истинного диагноза приравнивалось к неоказанию ему врачебной помощи в должном объеме. Таким образом, лишение человека права на достоверную информацию о собственном состоянии превращалось в защиту его же права на медицинскую помощь. Подобное рассуждение вполне вписалось бы в набор лозунгов из знаменитой антиутопии Джорджа Оруэлла «1984»: «свобода - это рабство», «война - это мир» и т. д.

Лекарство хуже болезни

В то же время в мировой медицине такой подход стал сдавать свои позиции начиная с 1950-х годов. Сегодня в развитых странах Европы и Северной Америки он просто невозможен: принятые там стандарты и правила взаимоотношений врача и пациента требуют предоставления последнему всей информации о его заболевании, применяемых средствах лечения и их возможных последствиях.

Причин для столь решительного поворота было несколько. Западные медики на практике убедились: как ни опасна для больного жестокая правда, милосердная ложь может натворить гораздо больше бед. Ложный или приукрашенный диагноз может побудить больного отказаться от радикального лечения. Казалось бы, много ли это меняет, если речь идет о неизлечимых болезнях? Но вспомним, что чаще всех других врачей обманывать пациентов случалось онкологам. Между тем в последние десятилетия диагноз «рак» перестал быть безусловным смертным приговором - ряд злокачественных опухолей поддается полному излечению, жертвам других современная медицина может продлить жизнь на годы и десятилетия. А вот самоисцеление от рака практически невозможно - больной, отказавшийся от интенсивного лечения, обречен на скорую и мучительную смерть. В этих условиях сокрытие от него истинного диагноза становилось прямой угрозой его жизни и противоречило первой заповеди врачебной этики - «не навреди».

У сокрытия диагноза обнаружились и другие неприятные последствия. Подобная практика не могла сколько-нибудь долго оставаться неизвестной обществу. О том, что в безнадежных случаях врачи правды не говорят, знали все. А это означало, что ни один пациент с более-менее благополучным диагнозом не мог быть в нем уверен, а вдруг это лишь успокоительный камуфляж, за которым на самом деле кроется смертельный недуг? Получалось, что, пытаясь уберечь неизлечимых больных от ненужных страданий, врачи обрекали на такие же страдания множество других людей. И что самое худшее, такая практика непоправимо подрывала доверие пациента к врачу и медицине в целом. Между тем это доверие абсолютно необходимо для успешного лечения.

Было и еще одно соображение: у обреченного человека появляются другие приоритеты и другая цена времени. И он вправе знать, сколько ему осталось пребывать в этом мире, чтобы уладить, насколько это возможно, свои дела: успеть распорядиться имуществом, завершить рукопись или проект, помириться с некогда близкими людьми... Да мало ли? Представьте себе супружескую пару, которая решает вопрос о рождении ребенка, не зная, что его отец не доживет до его появления. В этой ситуации что важнее: знать о болезни или пребывать в неведении? Вопрос, на который все же нет однозначного ответа. А потому и сама ситуация с угнетающим действием рокового диагноза на неизлечимого больного далеко не проста.

В 1969 году в США вышла и мгновенно стала бестселлером книга «О смерти и умирании». Ее автор, клинический психолог Элизабет Кюблер-Росс, специально исследовала душевный мир неизлечимо больных людей. По ее мнению, отношение человека к скорой и неотвратимой смерти проходит пять стадий. Предпоследняя из них - действительно депрессия, но после нее есть еще стадия «принятия смерти». Находящиеся на ней больные, пройдя через отчаяние, начинают ощущать свое состояние как высшую точку личностного роста. «Счастливейшее время моей жизни», «за последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь», «я счастливее, чем когда-либо был прежде» - говорили собеседники Кюблер-Росс. Большинство из них, кстати, были если не атеистами, то людьми секулярными, далекими от церковной жизни и сильных религиозных чувств. Что до верующих, то их отношение к смерти давало еще меньше оснований для «милосердной лжи»: для них время перед смертью - самый важный период земной жизни и последняя надежда обрести жизнь вечную. «Сокрытие от пациента информации о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приуготовления к кончине и духовного утешения», - говорится по этому поводу в «Основах социальной концепции Русской православной церкви».

Правда, лишь немногие из больных, с которыми разговаривала доктор Кюблер-Росс, достигали стадии принятия смерти. Зато ее книга ясно показала: неизлечимые больные, которых пытаются держать в неведении относительно их состояния, испытывают не меньшие, а большие нравственные страдания, чем те, кому честно сообщают о скором конце.

Собственник своих страданий

В свете всего этого основания практики сокрытия диагноза кажутся весьма шаткими. Но изложенных соображений вряд ли хватило бы для того, чтобы решительно изгнать из медицины подход, господствовавший веками и освященный именем Гиппократа. Однако именно в 1960-е годы в развитых странах начинает складываться принципиально новая концепция медицины. Как раз тогда в этих странах эпидемии, войны и авитаминозы впервые в истории человечества отошли на задний план. Главными причинами смерти людей оказались сердечно-сосудистые и онкологические заболевания , от которых не помогали ни прививки, ни санобработка, ни изоляция носителя - ничто из тех мер, которые в предыдущие десятилетия обеспечили развитым странам рывок в увеличении продолжительности жизни.

Новая модель медицины как раз и возникла как ответ на эту ситуацию. Одним из ее краеугольных камней служит идея абсолютного суверенитета человека над своим здоровьем и своим телом. Никто не вправе навязывать ему какие-либо меры - сколь угодно полезные или даже спасительные. Такое понимание медицины исключает саму постановку вопроса о возможности сокрытия от больного истинного диагноза. Дело даже не в том, что полезнее и эффективнее для лечебного процесса - сообщать диагноз или скрывать его. Врач попросту не имеет права скрывать от пациента что-либо касающееся его болезни и его будущего, эта информация не принадлежит ни ему, ни лечебному учреждению, ни медицинскому сообществу в целом.

Основой взаимоотношений врача и пациента в новой модели стал принцип «информированного согласия». Согласно ему врач обязан сообщить пациенту всю имеющуюся информацию (обязательно растолковав понятными неспециалисту словами, что она означает), предложить возможные действия, рассказать об их вероятных последствиях и рисках. Он может рекомендовать тот или иной выбор, но решение всегда принимает только сам пациент.

По сути дела, новая модель окончательно лишает целителя возможности выступать от имени каких-либо высших сил (будь то духи предков или святые). Медицина превращается в специфическую отрасль сферы услуг. Конечно, это услуги особого рода: от мастерства и добросовестности их исполнителя зависят жизнь и здоровье «заказчика». Однако в принципе новые отношения врача с пациентом уже ничем не отличаются от отношений автомеханика или парикмахера с их клиентами.

Принцип информированного согласия закреплен документами Всемирной медицинской ассоциации (Лиссабонская декларация о правах пациента, 1981) и Всемирной организации здравоохранения (Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, 1994). В 1993 году этот принцип стал законом и в России, будучи включен в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Правда, по свидетельству руководителя отдела стандартизации в здравоохранении Московской медицинской академии (ММА), профессора Павла Воробьева, сама процедура получения согласия пациента стала возможной лишь с 1999 года, после соответствующего приказа министерства и утверждения формы документа. До этого о согласии спрашивали лишь пациентов, участвующих в международных клинических испытаниях. На практике эта норма стала применяться и того позже, причем зачастую чисто формально («Подпишите вот тут!») и не ко всем категориям пациентов. Российское медицинское сообщество воспринимало новую норму со скрипом. И вряд ли приняло ее окончательно. «Право больного на знание точного диагноза деонтологически совершенно неверно. Право больного на знакомство с медицинской документацией - это безжалостно!» - говорит председатель Московского общества православных врачей, сопредседатель церковно-общественного совета по биоэтике, профессор все той же ММА Александр Недоступ. Получается, что единства по данному вопросу нет не только среди медиков - противоположные точки зрения можно услышать даже от единоверцев или сотрудников одного ведущего медицинского вуза.

В данном контексте интересна трактовка этого вопроса в Кодексе врачебной этики РФ, принятом в 1997 году Вторым Пироговским съездом врачей. Сразу же после принципиального положения «Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья» идут оговорки: «…но он может от нее отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии его здоровья» и даже «информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред». Однако следующая фраза снова восстанавливает приоритет больного: «по четко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию».

Отчасти эта противоречивая формулировка отражает бытующее во врачебном сообществе мнение, что большинство россиян морально не готово получать всю информацию о состоянии своего здоровья и нести полную ответственность за него. Дескать, в анкетах-то все храбрые, все напишут, что хотят знать истинный диагноз, а скажешь им этот диагноз - и можешь сразу готовиться к лечению тяжелых депрессий. Поэтому, мол, право на полную информацию за пациентом признать надо, но выдавать ее только тем, кто активно требует. Впрочем, даже в таком «умеренном» понимании принцип информированного согласия исключает сообщение пациенту ложного диагноза.

Однако осторожные фразы из Кодекса врачебной этики подразумевают не только это.

Границы нормы

В 2001 году группа исследователей провела почтовый опрос всех шотландских психиатров-консультантов: тема - обсуждение психиатрических диагнозов с пациентами. Большинство ответивших (75% специалистов) согласились, что именно психиатр должен сообщить пациенту, что у того шизофрения. Однако на практике так поступают только 59% специалистов. При последующих встречах с больным эта доля постепенно растет, но 15% психиатров сообщили, что в разговоре с пациентом вообще не пользуются термином «шизофрения», даже если диагноз очевиден. О расстройствах личности или признаках деменции (слабоумия) пациентам сообщает только половина психиатров, в то время как об эмоциональных расстройствах или повышенной тревожности - почти все (95%).

А в самом деле, как быть в случае, когда больной заведомо не может адекватно воспринять или даже просто понять слова врача? Конечно, если он по суду признан недееспособным, все дальнейшие разговоры врач ведет только с его законными представителями-опекунами. Но шизофрения (по крайней мере, на тех стадиях, о которых идет речь) не предполагает того, чтобы человека немедленно лишали тех или иных прав, в том числе права на получение информации о состоянии своего здоровья. Да и в любом случае для того чтобы лишить больного такого права, нужно сначала признать его больным и сообщить ему об этом. Психиатры все это признают, но говорить пациенту об установленном диагнозе иногда не торопятся: страшно. А ну как он, услышав грозное слово, прервет все контакты с врачом и откажется лечиться? Лучше уж попытаться, не пугая больного, склонить его к началу лечения, а там уж ему и диагноз можно сообщить. А можно и не сообщать...

Душевнобольные (которых, кстати, их психические заболевания никак не защищают от обычных соматических, например, того же рака) - не единственная категория больных, в отношении которой буквальное применение нормы об «информированном согласии» затруднено. Как, скажем, быть с детьми, которые тоже становятся жертвами опасных, а то и неизлечимых болезней? С юридической точки зрения все понятно: все решения в любом случае будут принимать родители, с ними и надо говорить. И, казалось бы, уж детей-то можно было бы избавить от страшного знания. К чему оно им?

Однако, как утверждают сотрудники Российского онкологического научного центра, детям тоже лучше сообщать истинный диагноз, тогда они легче переносят тяжелое лечение и лучше взаимодействуют с врачами. Оказывается, объяснение, как бы пугающе оно ни звучало, все-таки лучше, чем мучительные процедуры без всяких объяснений. Впрочем, по словам онкологов, они не говорят детям слова «рак», вызывающего мистический ужас. Научные названия типов опухолей воспринимаются куда спокойнее.

Кажется странным, что абсолютный приоритет воли пациента признали именно тогда, когда невероятно возросли требования к профессиональной квалификации врача. Но в этом есть своя закономерность. «Война - слишком серьезное дело, чтобы доверять ее военным», - сказал однажды Талейран . Видимо, это верно для всех серьезных дел, в том числе и такого гуманного, как медицина.

Пожалуй, только в нашей стране ситуация, когда диагноз пациента знают врачи, родные и даже друзья, а сам больной остается в неведении, является нормой, а не исключением.

Чего больше от такого замалчивания – пользы или вреда – однозначно сказать не могут ни лечащие врачи, ни психологи, ни деонтологии (специалисты по этике и морали в медицине). На одной чаше весов право человека знать, что с ним происходит, на другой – отрицательные последствия такого знания, характерные для представителей нашей культуры с ее страхом перед смертью.

Медицинский подход

Во многих областях медицины информированность пациента является одним из условий успешного лечения. Сложно представить себе гинеколога, не сообщившего беременной женщине об угрозе выкидыша, или гипертоника, выписанного после криза без рекомендаций следить за давлением.

Иначе дела обстоят у онкологов и прочих специалистов, часто сталкивающихся со смертью. Им нужно, с одной стороны, не добить пациента страшной правдой, с другой – информировать его о возможностях лечения.

На Западе проблему умалчивания решили кардинально – информировать пациента обо всем, что касается его здоровья даже в случае безнадежных заболеваний, если сам факт сообщения диагноза не даст мгновенных осложнений. Говоря проще, человеку с инфарктом миокарда недельной давности о свежевыявленной карциноме (одна из форм рака) сразу никто не скажет даже в озабоченной правами пациента Америке. Но от тех пациентов, чей риск скончаться сей же час не подтвержден документально, скрывать ничего не будут.

В отечественной практике решение остается на совести врача. До сих пор не всегда принято сообщать об онкологическом заболевании и иных неблагоприятных прогнозах, хотя по закону любой пациент старше 14 лет имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья и диагнозах. Часто получить правдивый ответ нельзя даже в ответ на прямой вопрос «Доктор, у меня рак?». Правомерно ли это? И да, и нет.

По идее, НЕ сообщать диагноз можно, только если сам пациент НЕ желает его знать и то в случае, если болезнь НЕ опасна для окружающих. Но для гуманизма медиков в основах законодательства РФ об охране здоровья остается лазейка: действия врача по сокрытию диагноза могут считаться правомерными, если одновременно соблюдены три условия: это делается для освобождения пациента от моральных страданий в случае смертельного заболевания , которое не ставит под угрозу здоровье других людей . То есть рак в последней стадии с метастазами для блага больного называть можно чем угодно, а любое инфекционное заболевание – нет.

Однако проблема в том, что не существует подхода, который будет благом для каждого. И здесь в силу вступает не только медицинский (отражение известия на состоянии здоровья, возможный отказ от терапии или наоборот более осознанное планирование лечения и т.д.) аспект, но и нравственно-этический. Что выше: право человека знать, что он умирает, или ложное поддержание в нем надежды в попытке облегчить последние дни?

Смертный приговор

Можно ли навредить страшной правдой? Запросто. Если человек считает рак приговором, то великая сила самовнушения может ускорить печальный конец даже на тех стадиях, когда излечение возможно.

Можно ли сказать, что замалчивание диагноза – однозначное благо? Вряд ли. Ведь нам не дано посмотреть на ситуацию глазами больного и понять, как он хочет прожить отпущенное время: сделать что-то важное для себя, исполнить мечту, позаботиться о близких или оставаться в счастливом неведении.

У лжи «во благо» есть свои сторонники и противники. Сказать «лучше горькая правда, чем сладкая ложь» легче, чем отнять надежду у близкого человека. Да, все мы умрем, но здоровой человеческой психике свойственно вытеснение и отрицание непоправимого, поэтому простые граждане, не относящиеся к философам или глубоко верующим, редко задумываются об этой стороне бытия. И предсказать реакцию человека, узнавшего, что жить ему осталось несколько дней, недель или месяцев, очень сложно.

Замалчивание как преступление

В некоторых ситуациях сокрытие диагноза врачом является преступлением, за которое грозит вполне реальная уголовная ответственность.

К преступным деяниям относятся:

• любые попытки прикрыть врачебную ошибку;
• сокрытие диагноза для назначения платных ненужных процедур;
• ухудшение в течение болезни, возникшее из-за незнания пациентом реального положения дел;
• не информирование пациента о заразной болезни.

Почти полвека назад психиатр Элизабет Кюблер-Росс описала пять психоэмоциональных состояний, которые проходят безнадежные больные : отрицание, агрессия, торг с собой, депрессия и приятие неизбежного. С тех пор ничего не изменилось. Одним хватает сил принять болезнь и жить с ней отпущенное время (не путать с депрессивной пассивностью), кто-то остается на стадии отрицания, депрессии или даже агрессии, делая невыносимым еще и существование близких.

Между тем, не всегда человек, от которого скрывают диагноз, его не знает. Как вам сюжет о бабушке 76-ти лет с раком желудка, которая несколько месяцев терпела страшные боли, чтобы дети не догадались, что она все знает, и им было легче? Вскрылось все на стадии, когда старушка начала кричать от боли. Состояние немолодых уже людей, осознавших, что мать страшно мучилась из-за их молчания, описывать не буду.

Рассказать или нет?

Аргументы ЗА

1. Когда не нужно ничего скрывать от пациента, специалистам проще планировать лечение. А у пациента появляется возможность осознанного выбора клиники и врача.
2. Если пациент знает свой диагноз, его проще убедить в необходимости применения радикальных методов лечения.
3. Бороться с конкретным врагом зачастую эффективнее, чем неизвестно с чем.
4. У пациента появляется возможность получать специализированную психологическую помощь, например, в группах поддержки раковых больных.
5. Возникает больше доверия в отношениях с родными, которым не приходится делать вид, что все в порядке.
6. Пациент имеет возможность управлять своей жизнью.

Аргументы ПРОТИВ

1. Непредсказуемые последствия психологического шока.
2. Негативное влияние самовнушения на состояние больного.
3. Невозможность адекватной оценки больным своего состояния (дети, пожилые люди, больные с психическими расстройствами).

К сожалению, какие бы аргументы за и против не приводились, каждую ситуацию с потенциально печальным исходом врачам и родным нужно рассматривать индивидуально, с учетом особенностей характера, состояния, желания человека знать или не знать правду и перспектив лечения. Но при этом решение лучше все равно оставить за тем, чья жизнь висит на волоске. Выясните, желает человек знать страшную правду или нет (можно и окольными путями). И если желает, то он должен ее знать. А уж что с этой правдой делать – личный выбор пациента. Пойдет ли на безнадежную операцию, откажется лечиться, совершит самоубийство, откроет на последние деньги приют для кошек, захочет помириться с врагами или станет делать вид, что ничего не произошло.

Говорить или не замалчивать диагноз – проблема, в решении которой исходить нужно из устремлений самого больного, а не из удобства окружающих. Задача близких в такой ситуации – помогать и поддерживать, а человек волен закончить свои дни так, как считает нужным.

Олеся Сосницкая

1. НОРМА ПРАВДИВОСТИ.

 Правдивость подразумевается правилом информированного согласия

Правдивая информация должна предоставляться, если

1) пациент просит об этой информации,

2) если информацию врач сообщает по своей инициативе

Исключение из правила правдивости: Если раскрытие информации может нанести вред пациенту. В этих случаях действует традиционный принцип “therapeutic privilege” – он позволяет врачу не сообщать пациенту часть информации, если она может нанести ему значительный физический, психологический или эмоциональный вред – например в случае, если пациент попытается совершить самоубийство, узнав о неизлечимой болезни.

Правдивость является необходимым условием нормального социального взаимодействия.

Согласно учению И.Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать свое человеческое достоинство. Кант пишет, что сообщение «своих мыслей другому в словах, которые (умышленно) содержат как раз противоположное тому, что при этом думает говорящий, есть отказ от своей личности и лишь обманчивая видимость человека, а не сам человек». При этом необходимо помнить, что в своих отношениях с пациентами медик представляет в своем лице всю свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи постоянно скрывают от него информацию, то любые их действительно правдивые утверждения будут восприниматься с недоверием.

Возможен также вопрос о долге самого пациента знать правду. Не владея правдивой информацией об условиях своего существования, включая информацию о состоянии своего здоровья, человек перекладывает ответственность за то, что с ним происходит, на другого человека, к примеру, на врача. Тем самым он отказывается от своей автономии и свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом человека даже тогда, когда он прикован болезнью к больничной койке.

Вместе с тем, долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной степени. Существует психологическая предрасположенность некоторых людей к существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения господствующей в современном мире морали автономной личности подобный самоотказ от собственной субъектности ущербен. Однако, поскольку этот самоотказ от собственной субъектности происходит добровольно, в силу личного предпочтения, то следует, видимо, уважительно отнестись и к такой форме человеческого самоосуществления. Речь идет о тех случаях, когда больные стараются передать ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, медицинским работникам. В определенной степени это замечание справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа российских пациентов. Врач обязан учитывать эти традиции.

В основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается не только право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания, но и обязанность врача передавать эту информацию в доступной форме так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду, которую ему должен сообщать пациент о себе, специально не регламентируется законом. Оно укоренено в традициях врачевания и административных нормах современной медицины.

Безусловно, врачу следует учитывать психологические и возрастные особенности своих пациентов. Однако мера их способности воспринять правду не является фактором, который мог бы оправдать ложь. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим, и с онкологическим больным.

«Спасительная ложь» по сути, означает отказ окружающих, включая медиков, от общения с пациентом на тревожную и болезненную тему его состояния. Больной оказывается один на один со своей бедой. Вопрос о жалости к больному в этом случае всего лишь прикрывает нежелании и, главное, неумение общаться с больным по поводу тяжелых для них тем. С моральной точки зрения более предпочтительной представляется позиция подвижников движения «хоспис», активистов добровольных ассоциаций, объединяющих неизлечимых больных, а также их родителей, которые учатся сами и обучают сообщество трудному общению с людьми, оказавшимися в столь критическом состоянии. Умение говорить правдиво с такими больными означает готовность разделить с ними бремя тяжелого душевного страдания и, тем самым, оказать ему необходимую профессиональную помощь врача, медицинской сестры, социального работника, психолога, священника.

ПЛАЦЕБО. Плацебо представляет собой фармакологически индифферентное вещество, которое по внешнему виду и вкусу напоминает определенное лекарственное средство. Несмотря на фармакологическую нейтральность, плацебо способно в ряде случаев оказывать терапевтический эффект, - если пациент полагает, что принимает настоящее лекарство. В данном случае «обман» оказывается своеобразным терапевтическим средством. При применении плацебо в практике врача реальным действующим агентом оказывается вера пациента в благотворное влияние осуществляемых с ним процедур. Содержит ли использование плацебо неэтический обман пациента?

Перед тем как попытаться ответить на этот вопрос, несколько замечаний, по порядку.

Во-первых, даже лекарственные средства с активными фармакологи- ческими свойствами усиливали эффекты, когда пациент верит в них.


Во-вторых, эффект Хоторна в индустриальной психологии показыва-

ет, что стоит только просто уделить внимание рабочему, это увеличит

его производительность и сотрудничество. То же самое, конечно, оста-

ётся верным в здравоохранении.


В-третьих, плацебо или, по крайней мере, вера в плацебо, как было установлено, воздействовали на иммунную систему и даже вызывали

аддикцию(зависимость).

Ввиду всего этого, является ли плацебо вводящим в заблуждение или нет, зависит от точного способа, каким его предлагают. Если врач говорит: «я со- бираюсь прописать кое-что, что часто помогает в этих случаях, и не имеет никаких плохих побочных эффектов», – трудно увидеть, каким образом он обманывает пациента. Определенно, он не лжёт. Действительно, врач должен гораздо более вероятно обманывать в отношении фармакологически актив- ного лекарственного средства, если он говорит: «Это Вам поможет». Это обещает слишком много, сказали ли это о плацебо или о пробном лекарст- венном препарате.

В такой презентации, пациент знает то, что он должен знать, чтобы дать информированное согласие. Никакой неправды не говорят и нет информа- ции, которую имеют право утаивать от пациента.

Несмотря на то, что обман не является этической проблемой в использо- вании плацебо, имеются другие проблемы с плацебо, типа назначения завы- шенной цены или использования их вместо подходящего (общепринятого) лечения. Назначение завышенной цены можно осуждать как форму воровст- ва, а отказ использовать принятое лечение, когда оно требуется – просто пре- ступная небрежность врача.

Этика генетики

Ключевые понятия: терминальные состояния, клиническая и биологическая смерть, «смерть мозга», стойкие вегетативные состояния, реанимация, активная и пассивная

эвтаназия, «социальная» эвтаназия и «эвтаназия новорожденных», паллиативная медицина, хоспис, личность, индивидуум, тело, «пограничная ситуация»,этика, генетика, геномика, геном, генная терапия, пренатальная диагностика, евгеника, “новая евгеника”, трансген, природа, человек, личность, свобода, генетический паспорт, искусственный отбор, биополитика, тоталитаризм, достоинство личности, патентование генов, прогностическая медицина, проект «Геном человека».

Тематический план семинара.

1. Понимание смерти и умирания в различных культурно-философских традициях.

2. Проблема критериев смерти человека и морально-мировоззренческое понимание личности. История реаниматологии. Биологическая и клиническая смерть. Проблема «смерти мозга».

4. Психология терминальных больных. Концепция Е. Кюблер-Росс “смерть как «стадия роста»”. Право на правду о последнем диагнозе. Паллиативная медицина.

5. Мировоззренческие основания «смертеобеспечения» Ценность человеческой жизни и принцип автономии человеческой личности (метаморфозы гуманизма). Определение, виды и формы эвтаназии. Проблема суицида и эвтаназия. Эвтаназия в фашистской Германии. Законодательный запрет эвтаназии в России. Хосписное движение против легализации эвтаназии.

7. Проблема отношения к мертвому телу. Уроки истории патологической анатомии. Морально-этические проблемы аутопсии.

8. История генетики. Международный исследовательский проект “Геном человека”: особенности, результаты, перспективы. “Всеобщая декларация о геноме человека и о правах человека” (ЮНЕСКО, 1997). Патентование генов: этическая и правовая оценка.

9. Этические принципы геномики:

а) неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность генетической информации (семья, страховые компании, работодатели);

б) автономия (добровольность, информированность);

в) справедливость (неизлечимые болезни, евгеника);

г) равная доступность (свободный обмен научной информации или

патентование);

д) качество (лицензирование лабораторий и этическая экспертиза).

10. Терапевтическая и прогностическая медицина - смена парадигм. Этические проблемы применения методов, используемых медициной для диагностики и коррекции мутантных генов (генетический скрининг и тестирование, генеалогический метод, пренатальная диагностика). Моральные аспекты медико-генетического консультирования (директивная и недирективная модель).

11. Виды генной терапии - компенсация генетических дефектов (коррекция мутантного гена) и привнесение в клетку новых свойств (ген как лекарство). Степень допустимости вмешательства в генетический аппарат человека. Генетический вред (изменение свойств существующих организмов), генетический риск (возникновение новых опасных организмов) и проблема генетической безопасности.

12. Этические проблемы генотерапии половых клеток. Евгеника. Либеральная и консервативная оценка возможностей изменения и (или) улучшения природы человека. Морально-этические аспекты генной терапии соматических клеток. “Не навреди” - обоснование приоритета лечебного эффекта генотерапевтического вмешательства над возможностью нанесения ущерба. Неблагоприятные последствия генной терапии соматических клеток.

13. Трансгенные животные и растения. “Зеленая революция”. Закон РФ “О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности”(1996 г.).

14. Этический коридор технологий трансплантации стволовых клеток. Статус эмбриона и морально-этические проблемы терапевтического клонирования. Позиция христианских Церквей Европы.

Темы докладов:

1. Реанимация и морально-этические проблемы «управления умиранием».

2. Медицинские критерии смерти человека: моральные проблемы.

3. Проблема эквивалентности смерти мозга и смерти человека.

4. Влияние депрессивной самооценки больного на появлении у врача уверенности в безнадежности излечения.

5. Правда и ложь о «легкой смерти» в медицине и средствах массовой информации (СМИ). (Как и почему СМИ формируют образ «легкой смерти»?)

6. Профессиональная этика как форма самозащиты личности врача.

7. Нравственная ответственность врача ”перед лицом смерти”.

8. Роман Ф.М. Достоевского «Преступление и наказание» и проблемы современной биоэтики.

9. Проблема переживания смерти в произведении Л. Н. Толстого “Смерть Ивана Ильича”.

10. Феномен “преступной государственности” (Карл Ясперс о легализации эвтаназии в фашистской Германии).

12. Генная терапия: надежды и опасности.

13. Международные документы по этико-правовому регулированию исследований генома человека.

14. Лечение генами - фантастика или реальность?

15. Медицина XXI века и био-власть.

16. Евгеника как форма решения проблемы качества и количества людей.

7. Позитивная и негативная евгеника.

8. Власть биотехнологий и биополитика.

Темы рефератов:

1. «Физика» и «метафизика» смерти.

2. Эвтаназия: история проблемы.

3. Право на правду о последнем диагнозе.

4. Отношение к мертвому телу в философской антропологии и патологической анатомии.

5. Смерть и умирание как стадия жизни.

6. Критерии смерти человека и статус личности.

7. История и логика евгеники

8. Геномика под “этическим микроскопом”.

9. Клонирование человека и кризис европейского гуманизма.

10. «Зеленая революция»: сегодня и завтра.

11. Трансгенные организмы и экологическая катастрофа.

12. Моральная оценка биотехнологий.

13. Терапевтическое клонирование в контексте духовно- нравственной дилеммы “богочеловечество-человекобожие”.

Контрольные вопросы:

1. Что отличает и объединяет понятия: “геном”, ”геномика”, ”генная терапия”, ”медицинская генетика”?

2. Почему и как “прогностическая медицина” связана с биоэтикой и биополитикой?

3. В чем состоит морально-этическая недопустимость “искусственного отбора” в отношении человека?

4. В чем заключается “генетический риск” генно-терапевтических процедур?

5. Может ли генная инженерия быть этически допустимой и генетически безопасной?

6. В чем заключается отличие между “старой” и ”новой” евгеникой?

7. Перечислите пять этических принципов исследования генома человека.

11. Каково содержание принципа равной доступности ?

13. На чем основывается этическая аргументация недопустимости генотерапии половых клеток?

14.Что предпочтительнее с точки зрения этики науки - право собственности на открытие или право на свободный доступ к научным открытиям?

15. При каких условиях “генетический паспорт” – может ограничивать свободу человека?

16. Каковы нравственно-мировоззренческие основания либерального признания приемлемости клонирования человека?

17. Какова мотивация познавательной деятельности ученого-консерватора?

18. Перечислите конкретные примеры “утопического активизма” в истории науки.

Запрещена ли законодательно эвтаназия в России, если да, то в каких документах?

19. Назовите основные аргументы противников эвтаназии.

20. По каким критериям в настоящее время осуществляется констатация смерти человека в России?

21. Что такое хосписы и есть ли они в России?

22. Какие виды помощи оказываются пациентам в хосписе?

23. Разрешено ли врачу (законодательно) сообщать неизлечимо больному пациенту диагноз?

24. Назовите основные аргументы противников лжесвидетельства в медицине.

25. Каковы границы достоверности неблагоприятного медицинского прогноза и диагноза, рассматриваемых в качестве оснований для активной эвтаназии?

Обязательная литература:

1. И.В. Силуянова. Биоэтика в России: ценности и законы. М. 2001.,с.101-120.

2. Введение в биоэтику. Ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тищенко. М.1998.

3. В.И.Иванов, В.Л.Ижевская, Е.Л.Дадали. Биоэтические проблемы медицинской генетики./ Медицинское право и этика. 2002, №4, с. 41-67.

4. Фаворова О.О., Кулакова О.Г. Биоэтические проблемы генной терапии./ Медицинское право и этика. 2002, №4, с.87-101.

5. Федеральный закон “О временном запрете на клонирование человека” от 20.05.2002, № 54-ФЗ.

6. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1

7. Федеральный закон «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности» от 05.07.96 86-ФЗ

8. Этико-правовые аспекты проекта «Геном человека» (Международные документы и аналитические материалы). М.1998.

9. Иванов В. И., Ижевская В. Л. Генетика человека: этические проблемы настоящего и будущего. Проблемы Евгеники/ Биомедицинская этика. Ред. Покровский В. И. М., Медицина, 1997.

10. Гришина Е. М., Иванюшкин А. Я., Курило Л. Ф. Морально-этические аспекты определения и выбора пола плода// Медицинское право и этика, М. – 2001, - № 2, - с. 40-48.

Дополнительная литература:

1. Алтухов Ю. П. О клонирование человека / Православие и проблемы биоэтики. Под ред. проф. Силуяновой И. В. М., 2001, с. 67-71.

2. Балашов Н. Новые достижения в области геномики: взгляд православного христианина. / Медицинское право и этика. № 4, 2000, с. 39-50.

3. Зеленин А.В. Генная терапия: этические аспекты и проблемы генетической безопасности./ Генетика.,1999, Т.35, с.1605-1612.

4. Обухов М. Переступит ли человечество «роковую черту»?/ Православие и проблемы биоэтики. Под ред. проф. Силуяновой И. В. М., 2001,- с. 64-67.

5. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Глава XII.

Биоэтика. / Информационный бюллетень Отдела внешних церковных связей Московского Патриархата. 2000, № 8, с. 77-80.

6. Тищенко П. Д. Био-власть в эпоху биотехнологий. М., 2001, 177 с.

7. Фаворова О.О. Лечение генами - фантастика или реальность? / Соровский образовательный журнал.1997, №2,с. 21-27.

8. . Элизабет Кюблер-Росс. О смерти и умирании. Пер. с англ. К. «София»,2001. 320 с.

9. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М., Медгиз., 1946.

10. Кураев Андрей, диакон. Христианская философия и пантеизм. М., 1997. с. 23.

11. Хайдеггер М. Преодоление метафизики / Время и бытие (статьи и выступления). М., 1993, с. 189-190.

12. Барбур Иен. Религия и наука: история и современность. М., 2000, с. 229.

13. Розанов В.В. По поводу одной тревоги гр. Л.Н. Толстого / Легенда о Великом Инквизиторе Ф.М. Достоевского. М., 1996.

14. Анатолий (Берестов) иеромонах. Медицинские и моральные проблемы эвтаназии. / Православие и проблемы биоэтики. М., Жизнь, 2001, с. 23-27.

15. Бердяев Н.А. Опыт эсхатологической метафизики / Царство Духа и царство Кесаря. М., 1995.

16. Лосский В.Н. Богословское понятие человеческой личности / Богословие и Боговидение. М., 2000.

17. Флоровский Георгий. Метафизические предпосылки утопизма / Путь, №4. Париж, 1926,

Занятие 5 .

Моральные проблемы трансплантации органов и тканей.

Этико-правовые аспекты психиатрии и психотерапии.

Ключевые понятия: трансплантология, донор, реципиент, (гомо-), (алло-), трансплантат, коммерциализация, смерть мозга, стойкое вегетативное состояние, личность, эксплантация органов, рутинный забор, презумпция согласия («неиспрошенное согласие»), презумпция несогласия («испрошенное согласие»), «карточка донора», «дарение органов», лист ожидания, гистосовместимость, ксенотрансплантация, отторжение, ксенозооноз, фетальные ткани, ненасилие, утилитаризм, альтруизм психиатрия, психология, сознание, бессознательное, психопатология, развитие личности, мировоззрение, дееспособность, недобровольная/принудительная госпитализация, права человека, «карательная психиатрия», уголовное и гражданское право, психотерапия, личность, этиология психопатии, девиация, сексопатология, «сексуальная революция», наркомания, классификация психопатологий..

Тематический план семинара.

1. Трансплантация: история развития. Основные этические проблемы трансплантации. Правовые противоречия в отечественном законодательстве и

их этические основания (Уголовный Кодекс РФ (статья 120), Закон РФ “О трансплантации органов и (или) тканей человека”(1993), Закон «О погребении и похоронном деле» (1996), международные документы).

2. Проблема коммерциализации трансплантации. Морально-этические основания запрета на осуществление купли-продажи органов и (или) тканей человека.

3. Развитие нейрореанимации и формирование критериев смерти мозга. Определение «смерти мозга»: медицинский (уровень), философские, морально-этические и юридические проблемы. Стойкие вегетативные состояния. Прецеденты реабилитации пациентов со стойкими вегетативными состояниями. Специфика отношения персонала к больным в стойком вегетативном состоянии и их родственникам.

4. Основные этические и организационные требования (принципы) к констатации смерти человека по критериям смерти мозга: принцип единого подхода , принцип коллегиальности , принцип организационно-финансовой независимости бригад.

5. Этические принципы эксплантации (изъятия) органов и тканей у трупа. Типы регулирования: рутинный забор, презумпция согласия, презумпция несогласия.. Аргументы сторонников презумпции несогласия.

6. Основные этические и правовые принципы изъятия органов у живого здорового донора. Права донора.

7. Проблемы распределения донорских органов. Медицинские и этические критерии справедливого распределения донорских органов (лист ожидания): гистосовместимость, неотложность, очередность.

8. Ксенотрансплантация оценка отдаленного риска. Медицинские причины отказа от использования органов животных.

9. Морально-этические аспекты использования органов некомпетентных доноров (детей, психически больных лиц) и доноров с резким ограничением свободы выбора (заключенные, приговоренные к смерти).

10. Морально-этические аспекты неприемлемости использования фетальных тканей в трансплантологии.

11. Психопатология и культура. Особенности психиатрии как медицинской дисциплины. Значение социокультурного контекста для психиатрии и психотерапии. “Образ человека” и понятие “болезнь” в психиатрии и психотерапии. Смысл психиатрических объяснительных концепций (мифологические, механистические, энергетические, органические, психические теории). Естественнонаучная (биологическая, анатомо-физиологическая) модель в психиатрическом мышлении и становление научной психиатрии. Мировоззрение и проблема этиологии душевных болезней («психопатия», «одержимость», «порочность», «юродство», «блаженность», «убогость»).

12. Особенности взаимоотношения врача и пациента в психиатрии и психотерапии. Некомпетентность и уязвимость пациента. Персональная ответственность врача. Особенности принципа “не навреди” при медицинских вмешательствах в психиатрии и психотерапии.

1З.Фрейд о специфике взаимоотношения врача и пациента в психиатрии (понятия “трансфер” и “контртрансфер ”). Специфика врачебной тайны в психиатрии. Милосердие и уважение человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами. Понятие “профессиональная независимость” и правовые гарантии защиты профессиональной независимости психиатра.

14. Злоупотребление психиатрией. Инструкция МЗ, Министерства Внутренних дел, Министерства юстиции, Генерального прокурора СССР 1948 г. “О порядке применения принудительного лечения и других мер медицинского характера в отношении психических больных, совершивших преступление”. Понятия “политическая психиатрия”, “карательная психиатрия”, ”независимая психиатрия”. Судебно-психиатрическая экспертиза.

Закон РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”(1993 г.) Морально-этические аспекты согласия и отказа от психиатрической помощи. Основания для госпитализации и лечения в недобровольном порядке. Права пациента, находящегося в психиатрическом стационаре (статья 37).

15. Этические проблемы медицинской сексологии и сексопатологи. Роль морально-мировоззренческих ориентаций в понимании “нормы” и “патологии” сексуального поведения. Международная классификация болезней 8 -го (1965 г.), 9-го 9(1975 г.), 10-го (1993 г.) Пересмотра: понятия “половые извращения” и “ половое предпочтение”. Две европейские сексуальные революции. Психическое здоровье и нравственная культура.

16. Наркомания. Морально-этические основы и психиатрические методы преодоления наркомании. Современная массовая культура и наркотики. Христианство как духовно-практическое противоядие наркозависимости.

Темы докладов:

1. 1. Противоречия правового регулирования трансплантации и их этические основания.

2. Медицинские критерии смерти человека и моральный статус личности.

3. Стойкие вегетативные состояния и смерть мозга: проблема эквивалентности.

4. Этико-правовые проблемы распределения донорских органов и пути их решения.

5. Сравнительная характеристика презумпции согласия («неиспрошенное согласие») и презумпции несогласия («испрошенное согласие»).

6. Мировой опыт решения проблемы изъятия трансплантатов у живых и умерших доноров.

7. Моральные проблемы поиска “потенциального донора”.

8. Опасность овеществления органов и тканей человека в трансплантологии.

9. Материализм в психиатрии.

10. Депрессивные расстройства в свете нравственной антропологии.

11. Структура личности и психосоматика.

12. Существует ли кризис отношения врача к больному?

13. Душепопечение и психотерапия: возможна ли общность?

14. Принципы организации монастырского душепопечения. Константинопольские больницы.

15. Первая и последняя классификации психозов - сравнительный анализ.

16. Судебная психопатология

17. Идейное “завещание” Пинеля.

18. Спиритуализм об этиологии психозов.

19. Спор «психиков» и «соматиков».

20. Отсутствие единства “научных” взглядов как методологическая и этическая проблема психологии, психиатрии и психотерапии.

21. Ломброзо и криминальная антропология (гениальность и помешательство).

22. “Антипсихиатрия” - феномен культуры XX века.

23. К. Ясперс и основные понятия “общей психопатологии”.

24. Современные теории психопатологии личности.

Темы рефератов:

1. Этические проблемы трансплантологии.

2. Принцип полезности в утилитаризме.

3. Коммерциализация трансплантологии и принцип справедливости.

4. Проблема соотношения социального и биологического в смерти человека.

5. Ксенотрансплантология: медико-этические проблемы и перспективы.

6. Психотерапевтический плюрализм как этическая проблема.

7. Этика и философия психопатологии.

8. Методологическая роль этико-философского мировоззрения в психиатрии.

9. Сущность личности как основная проблема психопатологии.

10. Модусы научности в психиатрии.

11. “Образ человека” в современной психотерапии.

12. “Политическая психиатрия” и ”независимая психиатрия” - причины несовместимости.

13. Европа: две сексуальные революции.

14. Наркомания как форма психопатологии личности.

15. Гуманитарная и естественно-научная парадигмы в психиатрии.

Контрольные вопросы:

1. Какими основными юридическими документами регулируется трансплантация в России?

2. Кем была осуществлена первая в мире удачная пересадка сердца человеку?

3. Допустимо ли согласно нашему отечественному и зарубежному законодательству осуществлять куплю-продажу органов и (или) тканей человека?

4. 4.Что является критериями смерти человека (традиция и новации)?

5. Равнозначны ли понятия «стойкое вегетативное состояние» и «смерть мозга»?

6. Назовите три основных этических и организационных принципа, которыми необходимо руководствоваться при констатации смерти человека по критериям смерти мозга?

7. Что такое презумпция согласия и презумпция несогласия донора?

8. Какой вид презумпции является наиболее приемлемым с точки зрения этики?

9. Какой вид презумпции законодательно закреплен в России?

10. Возможно ли использование органов и тканей живого здорового донора в России, если «да» то, какие достаточные (обязательные) условия должны соблюдаться?

11. Какие критерии лежат в основе принятия решения врачами при распределении донорских органов реципиентам?

12. Назовите две основные причины, по которым ксенотрансплантация не может выйти за рамки научного эксперимента и стать клинической практикой.

13. В чем заключается моральное зло торговли человеческими органами?

14. Логично ли суждение о сохранении права человека на свое тело после смерти?

15. Возможно ли естественнонаучное обоснование донорства?

16. Морально ли продление жизни одних людей за счет других?

17. Обладает ли смерть этическим смыслом?

18. . Как проявляется зависимость психиатрии, психологии и психотерапии от социокультурного контекста? Приведите примеры.

19. Почему понимание личности является основной проблемой психопатологии?

20. В чем ограниченность естественнонаучной модели психиатрического мышления?

21. В чем состоит основное отличие психиатрии от других медицинских дисциплин?

22. Изучает ли психология “душу” человека?

23. Перечислите особенности взаимоотношения врача и пациента в психиатрии.

24. Возможно, ли при оказании психиатрической помощи осуществлять имущественные сделки с пациентом?

25. Перечислите правила, запрещающие интимные отношения врача и пациента (АМА).

26. Раскройте содержание понятия “ профессиональная независимость психиатра”.

27. Перечислите права пациента, находящегося в психиатрическом стационаре (статья 37 Закона РФ “О психиатрической помощи”).

28. Врачебная тайна в психиатрии и хирургии: в чем отличие?

29. Назовите допустимые и возможные формы сотрудничества психиатра и священника.

30. В чем отличие понятий “половые извращения” и “ половое предпочтение”?

31. Допустима ли пастырская помощь наркоману при психиатрическом лечении? Почему?

Обязательная литература:

1. Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 2001, с.161-174.

2. Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22.12.1992г. № 4180-1.

3. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга./ Медицинское право и этика, 2000, № 3, с. 6-14.

4. Шумаков В. И., Тоневицкий А. Г. Иммунологические и физиологические проблемы ксенотрансплантации. М., Наука. 2000. 144 с.

5. Введение в биоэтику. Ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тищенко. М.1998.

6. Сгречча Элио, Тамбоне Виктор. Биоэтика (учебник). М., 2002, с.322-345.

7. Мирский М. Б. История отечественной трансплантологии. М., Медицина. 1985.

8. Стеценко С. Г. Регламентация донорства как фактор регулирования трансплантации. /Медицинское право и этика. 2000, № 2, с. 44-53.

9. Сальников В. П., Стеценко С. Г. Трансплантология органов и тканей человека: проблема правового регулирования. С.- Петербург, 2000.

10. Council on Ethical and Judicial Affais AMA - Этические вопросы распределения органов для пересадки.Arch.Jntern. Med.1995, 155, 29-40.

11. Федеральный закон “О погребении и похоронном деле”от 12.01.1996, № 8-ФЗ.

12. Конституция Российской Федерации (12.12.1993г.)

13. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1

14. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 02.07.1992г. № 3185-1

15. Закон РФ «О медицинском страховании граждан РФ» от 28.06.1991г. № 1499-1

16. Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 08.01.1998г. № 3-ФЗ

17. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. М.Медицина.1995

18. Клиническая психиатрия. Перевод с англ. дополненный. Гл. редактор Т.Б. Дмитриева. М.: «Геотар-медицина».1998.

19. А. Кемпински. Экзистенциальная психиатрия. М.-С.-Петербург.1998.

20. Т.Б. Дмитриева Психиатрия как объект этического регулирования./ Актуальные проблемы биоэтики в России. Материалы Международной научно-практической конференции. М., -2000, - с. 58-68.

21. Этика практической психиатрии. Руководство для врачей. Под ред. проф. В.А. Тихоненко и А.Я. Иванюшкина. М. РИО ГНЦСиСП им. В.П.Серобского.1996.

22. Ясперс К. Общая психопатология. М. Практика.1997.

23. Бряжников Н.С. Этические проблемы психологии. Учебно-методическое пособие. МПСИ, М.,2002.

Дополнительная литература:

1. 1.Трансплантология. Руководство. Под ред. акад.В.Шумакова. М. 1995.

2. Беляев В. Голова профессора Доуэля. Человек-амфибия. М. 2002.

3. Булгаков М. Собачье сердце. Собр. соч. в пяти томах.Т.3,М.,1989,с.119-211.

4. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Глава XII. Биоэтика./ Информационный бюллетень Отдела внешних церковных связей Московского Патриархата. 2000, № 8, с.80-81.

5. Мироненко А. Каннибализм в конце ХХ века. Трансплантология: этика, мораль, право./ Врачебная газета. №11, ноябрь, 2000, с. 16-17.

6. Авдеев Д.А. Духовная сущность психических расстройств. М. Русский хронограф.1998.

7. Братусь Б.С. Христианская и светская психотерапия./ Московский психотерапевтический журнал.№4,1997, с.7-20.

8. Духовные основы наркомании. Под ред. иером. Анатолия (Берестова). М.2002.

9. Каннибах Ю. История психиатрии. Москва. ЦТР МГП ВОС.1994.

10. Маркова Н.Е. Культуринтервенция. М. 2001.

11. Мелехов. Д.Е. Психиатрия и проблемы духовной жизни./Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни. М. Свято-Филаретовская московская высшая православно-христианская школа. 1997.с.5-62.

12. Митрополит Антоний Сурожский. Духовность и душевность. / Московский психотерапевтический журнал. №4,1997с. 27-33.

13. Михайлов Г. Наша душа. Онтология психической реальности. С.-Петербург,1999.

14. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Глава XI. Здоровье личности и народа./ Информационный бюллетень Отдела внешних церковных связей Московского Патриархата. 2000, № 8.

15. Прокопенко. А.С. Безумная психиатрия. Секретные материалы о применении в СССР психиатрии в карательных целях. М. “Совершенно секретно”.1997.

16. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М. Главный врач.2002.с.120-138.

17. Фуко М. История безумия в классическую эпоху. С.-Петербург.1997.

Приложение 1

Глоссарий

Абстиненция – воздержание от употребления психоактивных веществ.

Адвокатирование – действия и меры, влияющие на людей, принимающих общественно значимые решения.

Анкета – разновидность вопросника, используемого для сбора данных при опросе общественного мнения. Анкета представляет собой документ, содержащий совокупность вопросов, сформулированных и связанных между собой по определенным правилам.

Аутрич-работа (англ. outreach – внешний контакт) – форма продвижения услуг, предоставляемых медицинскими службами и общественными организациями, в целевое сообщество.

Безопасные условия для человека - состояние среды обитания, при котором отсутствует опасность вредного воздействия ее факторов на человека;

Вторичный обмен инъекционного инструментария - форма работы, при которой значительный объем обмена шприцев происходит черезтак называемые «вторичные сети». Это могут быть аптеки и поликлиники или, чаще всего, сети волонтеров проекта, являющимися потребителями наркотиков.

Государственные санитарно-эпидемиологические правила и норма­тивы – нормативные правовые акты, ус­танавливающие санитарно-эпидемиологические требования (в том числе критерии безопасности и (или) безвредности факторов среды обитания для человека, гигиенические и иные нормативы), несоблюдение кото­рых создает угрозу жизни или здоровью человека, а также угрозу возникновения и распространения заболеваний;

Государственный санитарно-эпидемиологический надзор – деятельность по предупреждению, обнаружению, пресечению нарушений законодательства РФ в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в целях охраны здоровья и среды обитания взрослых и детей.

Группы «Анонимные наркоманы» - общественное движение групп взаимопомощи, ставящих целью выздоровление от наркотической зависимости. Основано по аналогии с более ранним движением «Анонимных алкоголиков». Лечение наркозависимости на группах проходит по программе «12 шагов» - системы выздоровления, основанной на признании своей зависимости и общении с «Высшей силой».

Группа взаимопомощи – регулярно собирающиеся группы людей, объединенных общей жизненной проблемой или ситуацией. Организаторами и ответственными лицами на группе являются сами участники. Группу может вести фасилитатор, который также должен разделять проблему или ситуацию, объединившую других участников. Группы взаимопомощи признаны эффективным методом для повышения качества жизни и развития активизма людей с хроническими заболеваниями, принадлежащих к стигматизированным группам.

Группы поддержки – регулярно собирающиеся группы людей, объединенных общей проблемой или ситуацией. Служат для обмена опытом, информацией и оказания поддержки. Организатором таких групп выступает общественная или государственная организация. Группу ведет профессиональный фасилитатор, обычно сотрудник организации, в которой проходит группа. Группы поддержки считаются эффективным методом для повышения качества жизни людей, особенно живущих с хроническими заболеваниями и принадлежащих к стигматизированным группам.

Группа риска (At – risk population). - группа, члены которой уязвимы или могут понести ущерб от определенных медицинских, социальных обстоятельств или воздействия окружающей среды; группа, в которой планируется проведение или внедрение программы воздействия.

Группа социальная - относительно устойчивая совокупность людей, объединенных общностью интересов, а также культур, ценностей и норм поведения, находящихся в более или менее систематическом взаимодействии.

Доброволец (волонтер) – человек, который добровольно, т.е. по своей доброй воле решил посвятить часть своей жизни другим людям, помогая им справиться с жизненными трудностями. Добровольцами становятся люди самых различных профессий, возрастов, социальных слоев, которые осознали, что в мире есть проблемы, с которыми можно справится только всем вместе.

Доброволец – человек, добровольно участвующий в какой-либо деятельности, не предусматривающей материального вознаграждения. В общественных и государственных организациях – человек, работающий в них без оплаты труда. Добровольчество обычно связано с идеологическими и общественными мотивами.

Дискриминация – необоснованные ограничения прав и свобод людей, обычно из-за их принадлежности к стигматизированной в обществе группе. Является непосредственным следствием стигмы.

Доступ к медицинскому обслуживанию (access to care) – степень приближения к населению необходимых служб здравоохранения и адекватности удовлетворения пациентов, с учетом их демографических характеристик и доходов, медицинской помощью (по времени, объему и качеству).

Заболеваемость (morbidity) – показатель общественного здоровья, характеризующий распространенность, структуру и динамику зарегистрированных болезней среди населения в целом или в отдельных его группах за определенный период времени (год) и служащий одним из критериев оценки работы врача, медицинского учреждения, органа здравоохранения.

Заболевание (болезнь) – любое субъективное или объективное отклонение от нормального физиологического состояния организма.

Задача (objective) - измеримое состояние или уровень объекта (процесса,явления, системы) на каждом этапе достижения конечной цели, имеющее соответствующее обоснование и временные ограничения.

Здравоохранение (в узком ,ведомственном значении) - совокупность всех отраслевых ресурсов и достижений медицинской науки в виде клинических и организационных технологий, направленных на профилактику и восстановление здоровья и трудоспособности.

Здравоохранение (как система мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья населения) – система социально-экономических и медицинских мероприятий, цель которых сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом и внести положительный вклад в развитие общественного производства и создание национального дохода страны.

Индикаторы деятельности (performance indicators) - показатели, позволяющие оценить организацию и обеспечение медицинского обслуживания, а также результативность и эффективность медицинской помощи (финансовая стабильность учреждений, использование квалицированного персонала, удовлетворенность пациентов и др.)

Индикаторы качества медицинской помощи (quality indicator) - показатели, которые применяются для характеристики и положительных и отрицательных сторон медицинской деятельности, отдельных ее этапов, разделов и направлений (частота повторных госпитализаций, доля врачей и ЛПУ, выполняющих клинические руководства и др.).

Инновация (innovation) – разработка и внедрение различного рода новшеств, порождающих значимые изменения в социальной практике.

Интеграция – процесс объединения усилий различных подсистем (подразделений) для достижения целей организации.

Интервью – метод сбора социальных данных на индивидуальном уровне.

Клиент – юридическое или физическое лицо, пользующееся услугами другого физического или юридического лица. В службах поддержки клиентами являются все люди, получающие услуги службы непосредственно, либо удаленно, например при чтении печатных материалов. В службах поддержки людей с ВИЧ клиентами также являются сексуальные партнеры, близки и родственники ВИЧ-положительных.

Коммерческий секс – оказание сексуальных услуг за оплату одному или нескольким партнерам. В любом случае половой партнер постоянен.

Легализация – политика, направленная на частичную или полную легализацию некоторых наркотических веществ.

Маргинализация – политика, в результате которой десоциализируется группа потребителей наркотиков.

Мобильный пункт обмена шприцев – передвижной пункт, располагающийся в автобусе или микроавтобусе. Передвигается по определенному маршруту и графику по определенным точкам города с большим сосредоточением наркопотребителей. Обеспечивает возможность получения услуг программы «Снижение вреда».

Мониторинг – целенаправленная деятельность, связанная с постоянным или периодическим наблюдением, оценкой и прогнозом состояния наблюдаемого объекта (процесса, явления, системы) в целях его развития в желаемом направлении.

2) процесс отслеживания определенными методами состояния системы или явления.

Мониторинг (контролирование) качества (quality control) – применение действенных методик (инструментов), мер и статистических методов для измерения и прогнозирования качества.

Мотивация – процесс побуждения человека к деятельности для достижения целей.

Наркомания – заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества.

Наркосцена – понятие, основанное на анализе наиболее распространенных наркотических средств, наличие трафика, социально-демографических характеристик сообщества потребителей наркотических средств, наличие медицинских, социальных и т.п. услуг для потребителей наркотиков, экономического положения, эпидемиологической ситуации в конкретном регионе.

Прописные истины общего характера

Статья 41 Закона «О здравоохранении» гарантирует право «на получение в доступной форме информации о состоянии собственного здоровья, применяемых методах оказания медицинской помощи, а также о квалификации лечащего врача, других медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании ему медицинской помощи». А статья 46 регламентирует: «Информация о состоянии здоровья пациента излагается лечащим врачом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лица, не обладающего специальными знаниями в области здравоохранения».

С одной стороны, скрывать от пациента его состояние нельзя, c другой - резать правду-матку тоже не стоит.

Старомодны ли советы Гиппократа для западных реалий

На Западе дилеммы «Сказать нельзя замалчивать» не существует. Правду перестали скрывать от больных после громких судебных разбирательств, когда пациенты или их родственники требовали компенсации за то, что онкологи не говорили им о безнадежности ситуации. Истцы утверждали: если бы они узнали все как есть, то предпочли бы прожить сколько им отмерено свыше, не тратя драгоценное время и деньги на нерезультативное лечение.

Теперь всем пациентам в США и странах Европы по завершении обследования выдают на руки пакет документов, где изложено все о заболевании, предлагаемом лечении и его эффективности. Есть и технические детали методики вмешательства, и риски осложнений, и даже прогнозируемая продолжительность жизни.

Подобный прагматичный подход не согласуется с позицией отца всех врачевателей Гиппократа, который учил: «Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное - оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает». Древнегреческий медик превыше всего ставил идеи гуманизма, милосердия и служения страждущим.

Золотую середину в вопросе информирования пытаются найти специалисты, работающие на постсоветском пространстве.

Неслучайно российский хирург-онколог, академик Николай Блохин писал: «В отношениях врача и больного никогда не должно быть шаблонов, и обязательное сообщение больному всей правды о его болезни столь же неоправданно, как и обязательное сокрытие правды».

Какой же позиции придерживаются белорусские доктора?

Специалист по паллиативной помощи: Аккуратно преподносить плохие новости - наука

Главный врач Больницы паллиативного ухода «Хоспис» Ольга Мычко предполагает, что любому медику свойственен страх перед раскрытием пациенту информации о неизлечимой болезни. Ведь вслед за таким сообщением приходится иметь дело с сильными эмоциями. Не каждый доктор способен спокойно воспринять слезы, гнев и правильно на них среагировать. А вдруг у человека сердечный приступ случится? Или позже попытается свести счеты с жизнью? Не обвиняет ли врача в произошедшем?

Специалист, у которого огромный практический опыт или природное чутье, понимает, с кем можно быть откровенным, а от кого следует детали утаить, - говорит Ольга Викторовна. - А его коллега без таких способностей предпочтет лишний раз промолчать, дабы не навредить словом. Грамотной безопасной подаче медицинской информации нужно учить…

В США в базовую подготовку медработников входит специальная дисциплина по психологии общения с пациентом, включающая раздел «Преподнесение плохих новостей». В Беларуси пока делаются только первые шаги в этом направлении.

В феврале в рамках республиканского семинара хоспис организовал видеоконференцию с представителями Массачусетского университета, которые дали мастер-класс белорусским онкологам и другим врачам по этой теме.

Кардиолог: С «сердечником» всегда нужно быть честным и искренним

Член-корреспондент НАН Беларуси доктор мед. наук, заслуженный деятель науки РБ Николай Манак уверен, что правда о диагнозе необходима всем пациентам с сердечно-сосудистой патологией независимо от тяжести процесса. Сам профессор никогда ничего не утаивает от тех, кто обращается за помощью или советом. Иначе, по его мнению, сложно рассчитывать, что пациент станет помощником в лечении.

В клинической практике постоянно сталкиваешься с ситуациями, когда больной недооценивает серьезность своего положения, - рассказывает Николай Андреевич. - Один после того, как его едва «откачали» после инфаркта, рвется картошку сажать на даче, другой бросает пить лекарства, потому что они дорогие, а ему «уже стало лучше», третий после сложнейшей кардиооперации позволяет себе алкогольные излишества. Чтобы противостоять подобному легкомыслию, иногда полезно не только откровенно описывать ожидаемый сценарий развития событий, но и в отдельных моментах сгущать краски…

Возникает вопрос: а как же ранимая психика «сердечника»? Не страшно доктору нанести удар нерадостным сообщением?

В любом случае информация должна быть доведена до пациента в полном объеме, - убежден Николай Андреевич. - Другое дело - как и когда это делать.

Возьмем такое распространенное заболевание, как стенокардия. Ежегодно у 2–4% больных с этим недугом развиваются инфаркт и острая коронарная недостаточность, от которых они умирают. Однако определить, попадет ли в эту немногочисленную когорту конкретный пациент, весьма сложно. Поэтому я предупреждаю, что есть вероятность угрозы жизни и, если не соблюдать врачебные рекомендации, риск многократно увеличивается.

Пациентов, отказавшихся от разъяснений, Николай Манак в своей практике может пересчитать по пальцам.

Одним из таких был известный государственный деятель БССР, у которого диагностировали экстрасистолию. После попытки убедить в необходимости углубленного обследования и объяснить действие препарата влиятельный больной запротестовал: «Не тратьте время. Мне этого знать не нужно!». Как выяснилось, причина была в полном доверии специалисту.

Онколог: Пациенту надо говорить всю правду, когда он об этом просит или отказывается от лечения

Заведующий 3-м онкохирургическим отделением (урология) Минского городского клинического онкодиспансера Игорь Масанский констатирует, что с запущенными формами злокачественных опухолей встречается все реже. Связывает это с развитием медицины, расширением арсенала средств раннего выявления онкопатологии и борьбы с ней. Двадцать лет назад, признается специалист, расписываться в своем бессилии приходилось несколько раз в неделю.

В беседе с пациентами о результатах их обследования я учитываю прежде всего то, что большинство, еще не зайдя в кабинет, уже находятся в состоянии крайней напряженности, - говорит доктор. - К сожалению, еще не изжит мистический ужас перед словом «рак» (кстати, опытные онкологи в общении с больными его никогда не употребляют). Оно воспринимается как приговор. Если прямо сообщить человеку, что у него отдаленное метастазирование, последствия будут непредсказуемыми. Информации об онкозаболевании должно быть quantum satis - «сколько нужно».

Игорь Леонидович поясняет, что подбор словесной «дозировки» - задача не легче, чем определение объема хирургического вмешательства. Одно дело, когда перед тобой пенсионер, у которого и дети, и внуки устроены; другое - молодой трудоспособный мужчина, отец двоих дошкольников.

Бывает, близкие просят ничего не говорить больному о диагнозе. Таким образом они пытаются оградить родственника от дополнительной психотравмы.

В беседе, особенно если она первая, стараюсь максимально смягчить тяжелое известие: «Ситуация серьезная, но мы будем делать все возможное», «Подозреваем опухоль, которая требует следующего лечения», - делится Игорь Масанский. - Как показывает практика, в половине стандартных случаев пациентов удовлетворяет такое лаконичное сообщение. Еще процентов 40 после этого задают один-два уточняющих вопроса: «Сколько надо лечиться?», «Когда можно будет снова приступить к работе?». И лишь каждый десятый требует подробного медицинского комментария и сценария дальнейшей жизни и ее качества.

На вопрос «Сколько мне осталось?» доктор предпочитает отвечать уклончиво:

Во-первых, граница между благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозами при разных нозологиях, состоянии и возрасте нечеткая. В запущенных случаях будущее напрямую зависит от возможности применить несколько методов лечения, включающего радикальные и циторедуктивные (с субтотальным удалением опухоли) комбинированные операции, качественную лучевую, лекарственную терапию с применением современных химиопрепаратов. Не так уж редки случаи, когда мы удаляли отдаленные забрюшинные метастазы при раке предстательной железы (т. е. операция имела условно-радикальный характер) и пациент выходил на длительную ремиссию. В общей массе таких счастливчиков немало, и подобные факты способны окрылить тех, кто оказался в подобной ситуации…

По мнению Игоря Масанского, полностью раскрывать правду о возможном неутешительном прогнозе необходимо только при категорическом отказе пациента от помощи врачей. Сообщение о реальной угрозе мучительной гибели при отсутствии своевременного лечения способно отрезвить и повысить комплаентность (приверженность к лечению). А вот если у больного есть признаки психической неуравновешенности, истину следует скрыть, а беседу продолжить в присутствии ближайших родственников либо опекунов.

Еще одно правило онкоуролога в общении с пациентом - даже в самых безнадежных случаях не лишать человека внутренней

опоры, надежды на помощь. И если арсенал хирургических, лучевых и медикаментозных средств исчерпан, не считать

зазорным отправить за советом к травнику.

Наличие цели, посильная двигательная активность, интерес к жизни мобилизуют внутренние резервы, что позволяет продлить жизнь и улучшить ее качество, - уверен Игорь Масанский.

Председатель этической комиссии: Разрешается умалчивать истину, когда исчерпаны медицинские возможности помощи

Врач с 60-летним опытом, кардиососудистый хирург, председатель этической комиссии Белорусской ассоциации врачей, доктор мед. наук, профессор Владимир Крылов считает вопрос информирования о диагнозе крайне деликатным и сложным.

В большинстве случаев правда о тяжелом состоянии пациента должна раскрываться лечащим врачом, - считает Владимир Петрович. - Не лучший вариант, если человек случайно узнает об этом из медицинских документов, от другого доктора или посторонних. В таких случаях легко утрачивается доверие к специалисту и медицине.

Профессиональный интерес профессора Крылова в последние годы направлен на изучение такой жизнеугрожающей патологии, как аневризма. С точки зрения прогноза она хуже опухоли. Может разорваться внезапно - это верная смерть.

Если подтверждено данное сосудистое образование, по мнению Владимира Крылова, не надо бояться жестких формулировок.

Наоборот, именно они способны держать в тонусе пациентов, которым следует быть предельно осмотрительными. Например, запрещается поднимать тяжести: неадекватная физическая нагрузка может спровоцировать летальный исход. Из 250 человек, которых наблюдает Крылов, двое уже ушли в мир иной от того, что решили… собственноручно сменить в квартире стеклопакеты.

Подняли тяжелую конструкцию - и упали.

Ну как не привести эти примеры, когда беседуешь с другим больным с аневризмой! Хочется, чтобы он не вздумал повторять подобные трудовые «подвиги».

Если смотреть на проблему с точки зрения этики и деонтологии, то, безусловно, слова нужно подбирать тщательно, учитывая желание, настрой и психологические особенности пациентов. Среди них встречаются и агрессивные, и склонные к депрессии, и те, кто вообще не желает слушать доктора, полностью перекладывая на него ответственность за собственное здоровье.

Один пациент с угрожающей жизни патологией на попытку растолковать механизм развития его недуга возмутился: «Зачем мне это надо! Вы доктор - вы и лечите!». И мне ничего не оставалось, как замолчать.

Правда, спустя год этот больной пришел снова. Видимо, поразмыслил и понял, что ему желают добра…

Профессор Крылов считает, что в случае тяжелых нозологий нужно разъяснять больному его проблемы, заостряя внимание на лечебных возможностях. Если, допустим, опухоль неоперабельная, не стоит говорить, что хирургически здесь уже ничего не исправишь. Лучше сделать акцент на том, что необходимо попробовать курс химио-, лучевой терапии…

Молчание оправдано в ситуации, когда нет вариантов помощи. Что даст констатация факта угасания? Только отчаяние, ускоряющее смерть. Там, где медицина бессильна, часто включаются другие, неизвестные механизмы спасения.

У Владимира Крылова была пациентка - завуч одной из минских школ. Обнаружили у нее дисплазию соединительной ткани и стенозы обеих почечных артерий. Хирург восстановил просвет пораженных участков. Технически все выполнил безукоризненно.

А вскоре снова сформировался стеноз. Контрольная ангиография показала: сужение образовалось буквально в сантиметре!

Врач понял, что операция не поможет, и открыто об этом сказал. В беседе выразил надежду, что, если пациентка более десятка лет так жила, возможно, организм и теперь адаптируется. Попрощался, а сам мысленно посочувствовал: «Так жаль, молода еще, но от силы ей год остался».

А не так давно случайно встретил педагога на улице! Глазам не поверил - ведь 17 лет прошло. Радостное приветствие женщины окончательно развеяло все сомнения.

Счастлив признать, что мой плохой прогноз не сбылся, и хорошо, что я о нем не сказал, - говорит Крылов. - Мы, медики, предполагаем сценарий развития, исходя из физических, материальных показателей. Но, видимо, далеко не всегда они являются определяющими.