Бронхофония, методика определения, диагностическое значение

. Бронхофония

Бронхофония - проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Оценивается с помощью аускультации. В отличие от определения голосового дрожания слова, содержащие букву «р» или «ч», при исследовании бронхофонии произносят ше­потом. В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность кожи грудной клетки, вы­слушивается очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. Усиление про­ведения голоса - усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание, появляется при наличии уплотнения легочной ткани, которая лучше проводит звуковые волны, и полостей в лег­ком, резонирующих и усиливающих звуки. Бронхофония позволяет лучше, чем голосовое дрожа­ние, выявлять очаги уплотнения в легких у ослабленных лиц с тихим и высоким голосом.

Сбор мокроты. Макроскопическое исследование мокроты. Причины изменения ее цвета, запаха, появления патологических элементов. Деление мокроты на слои. Виды мокроты. Анализ результатов микроскопии мокроты.

Исследование мокроты. Мокрота - патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасыва­емое при кашле. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыха­тельных путей, простейшие, редко гельминты и их яйца. Исследование мокроты помогает устано­вить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этио­логию.

Мокроту для исследования следует брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Только для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту можно собирать в течение 1-2 сут (если больной выделяет ее мало). В несвежей мокроте размножается сапрофит­ная микрофлора, разрушаются форменные элементы. Для собирания мокроты используют специ­альные банки (плевательницы) с завинчивающимися крышками и мерными делениями.

Изучение мокроты начинают с ее осмотра сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон. Отмечают следующие признаки.

Характер, цвет и консистенция мокроты. Слизистая мокрота обычно бесцветная, вязкая, встре­чается при остром бронхите. Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая, наблюдается при отеке легкого. Слизисто-гнойная мокрота, желтая или зеленоватая, вязкая, бывает при хрони­ческом бронхите, туберкулезе и т. д. Чисто гнойная мокрота однородная, полужидкая, зеленова­то-желтая, характерна для абсцесса легкого при его прорыве. Кровянистая мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях (туберкулез, рак, бронхоэктазы), так и смешан­ного характера, например слизисто-гнойная с прожилками крови (при бронхоэктазах), серозно- кровянистая пенистая (при отеке легкого), слизисто-кровянистая (при инфаркте легкого или застое в системе малого круга кровообращения), гнойно-кровянистая, полужидкая, коричневато-серая (при гангрене и абсцессе легкого). Если кровь из дыхательных путей выделяется наружу не сразу, а длительно задерживается в них, ее гемоглобин превращается в гемосидерин и придает мокроте ржавый цвет (характерно для крупозной пневмонии).

При стоянии мокрота может расслаиваться. Для хронических нагноительных процессов харак­терна трехслойная мокрота: верхний слой слизисто-гнойный, средний-серозный, нижний-гной­ный. Иногда гнойная мокрота разделяется на два слоя - серозный и гнойный.

Отдельные элементы, различимые невооруженным глазом. В мокроте могут быть обнаружены спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей; сгустки фибрина - бе­ловатые и красноватые древовидно-разветвленные эластичные образования, встречаемые при фи­бринозном бронхите, изредка при пневмонии; «чечевицы» - небольшие зеленовато-желтые плот­ные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина и мыл и содержащие микобактерии туберкулеза; пробки Дитриха, сходные с «чечевицами» по виду и составу, но не содержащие туберкулезных микобактерии и издающие при раздавливании зло­вонный запах (встречаются при гангрене, хроническом абсцессе, гнилостном бронхите); зерна из­вести, обнаруживаемые при распаде старых туберкулезных очагов; друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зернышек, напоминающих манную крупу; некротизированные кусочки ткани легкого и опухолей; остатки пищи.

Реакция среды. В мокроте реакция среды, как правило, щелочная; кислой она становится при разложении мокроты и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохар­канье от кровавой рвоты.

Микроскопическое исследование мокроты. Производится как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Для первых из налитого в чашку Петри материала отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки, извитые белые нити и переносят их на предметное стекло в таком количе­стве, чтобы при накрывании покровным стеклом образовался тонкий полупрозрачный препарат. Его просматривают сначала при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поисков спиралей Куршмана, а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных эле­ментов. Спирали Куршмана представляют собой тяжи слизи, состоящие из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (часто эозинофильные) и кристаллы Шарко- Лейдена (рис. 27). Спирали Куршмана появляются в мокроте при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии, раке лег­кого. При большом увеличении в нативном препарате можно обнаружить лейкоциты, небольшое количество которых имеется в любой мокроте, а большое - при воспалительных и особенно на- гноительных процессах; эозинофилы (рис. 28) можно отличить в нативном препарате по однород­ной крупной блестящей зернистости, но легче их узнать при окраске. Эритроциты появляются при разрушении ткани легкого, пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лег­кого ит.д.

Плоский эпителий попадает в мокроту преимущественно из полости рта и не имеет диагности­ческого значения. Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в любой мокроте, в большом - при поражениях дыхательных путей (бронхит, бронхиальная аст­ма). Альвеолярные макрофаги - крупные клетки (в 2-3 раза больше лейкоцитов) ретикулоги- стио-цитарного происхождения. Цитоплазма их содержит обильные включения. Они могут быть бесцветными (миелиновые зерна), черными от частиц угля (пылевые клетки) (рис. 29) или желто- коричневыми от гемосидерина (клетки сердечных пороков, сидерофаги). Альвеолярные макрофа­ги в небольшом количестве имеются в любой мокроте, содержание их увеличивается при воспали­тельных заболеваниях. Клетки сердечных пороков (рис. 30) встречаются при попадании эритроци­тов в полость альвеол (при застое в малом круге кровообращения, особенно при митральном сте­нозе, инфаркте легкого, а также при крупозной пневмонии и гемосидерозе). Для более достоверно­го их определения ставят так называемую реакцию на берлинскую лазурь: немного мокроты по­мещают на предметное стекло, наливают 1-2 капли 5% раствора желтой кровяной соли, через 2 -3 мин - столько же 2% раствора хлористоводородной кислоты, перемешивают и накрывают покровным стеклом. Через несколько минут зерна гемосидерина оказываются окрашенными в си­ний цвет.

Клетки злокачественных опухолей нередко попадают в мокроту, особенно если опухоль растет эндобронхиально или распадается. В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипиз- мом: они большей частью крупные, имеют уродливую форму, крупное ядро, а иногда несколько ядер. При хронических воспалительных процессах в бронхах выстилающий их эпителий мета-пла- зируется, приобретает атипичные черты и может напоминать клетки опухоли. Поэтому опреде­лить клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплексов атипичных и притом полиморфных клеток, особенно если они располагаются на волокнистой основе или вместе с эла­стическими волокнами.

Эластические волокна (рис. 31) появляются в мокроте при распаде легочной ткани: туберкуле­зе, раке, абсцессе. Эластические волокна имеют вид тонких двухконтурных волоконец одинаковой на всем протяжении толщины, дихотомически ветвящихся. Они нередко встречаются кольцевид­ными пучками, сохраняющими альвеолярное расположение. Так как эти волокна попадаются да­леко не в каждой капле мокроты, для облегчения поисков прибегают к их концентрации. Для этой цели к нескольким миллилитрам мокроты прибавляют равное или двойное количество 10% раствора едкой щелочи и нагревают до растворения слизи. При этом растворяются все форменные элементы мокроты, кроме эластических волокон. После охлаждения жидкость центрифугируют, прибавив к ней 3-5 капель 1% спиртового раствора эозина, осадок микроскопируют. Эластиче­ские волокна сохраняют описанный выше характер и хорошо выделяются ярко-красным цветом.

Актиномицеты отыскивают, выбирая из мокроты мелкие плотные желтоватые крупинки - друзы. У раздавленной под покровным стеклом в капле глицерина или щелочи друзы под микро­скопом видна центральная часть, состоящая из сплетения мицелия, и окружающая ее зона лучисто расположенных колбовидных образований. При окрашивании раздавленной друзы по Граму мице­лий приобретает фиолетовую, а колбочки - розовую окраску. Из других грибов, встречающихся в мокроте, наибольшее значение имеет Candida albicans, поражающий легкие при длительном лече­нии антибиотиками и у очень ослабленных людей. В нативном препарате находят почкующиеся дрожжеподобные клетки и ветвистый мицелий, на котором споры расположены мутовками.

Из кристаллов в мокроте обнаруживаются кристаллы Шарко-Лейдена: бесцветные октаэдры разной величины, напоминающие по форме стрелку компаса. Они состоят из белка, освобождаю­щегося при распаде эозинофилов, поэтому встречаются в мокроте, содержащей много эозинофи- лов, причем больше их в несвежей мокроте. После легочных кровотечений, если кровь выделяется с мокротой не сразу, можно обнаружить кристаллы гематоидина - ромбические или игольчатые образования желто-бурого цвета.

Микроскопия окрашенных препаратов. Производится с целью изучения микробной флоры мо­кроты и некоторых ее клеток. Из них наиболее важно определение клеток злокачественных

Бактериоскопическое исследование.: для поисков микобактерий туберкуле­за- по Цилю-Нильсену, в других случаях - по Граму.

Бактериологическое исследование (посев мокроты на питательные среды). Используют в том случае, когда бактериоскопическое исследование не обнаруживает предполагаемого возбудителя.

Бронхофония (bronchophonia), т.е. проведение голоса, заключается в том, что при уплотненном легком последнее хорошо проводит звуки, образующиеся при произнесении больным отдельных слов, которые в этих условиях можно выслушать непосредственно, приложив к грудной клетке ухо, или же через стетоскоп. В нормальных условиях, если приложить к грудной клетке ухо или приставить стетоскоп, произносимые больным слова будут восприниматься как неясное тихое, иногда с трудом улавливаемое бормотание, при этом отдельные слова нельзя разобрать совсем.

Технически бронхофонию следует определять выслушиванием путем непосредственного прилежания к грудной клетке уха или через стетоскоп, которые следует прикладывать к строго симметричным местам правой и левой стороны груди. При этом больной произносит по возможности низким голосом отдельные слова, лучше имеющие букву «о», например: «раз, два, три»; «тридцать три» и т. д. При выраженном уплотнении легких слышны также слова, произносимые шепотом.

Новинский предложил оригинальный метод для определения бронхофонии, заключающийся в том, что берут два фонендоскопа и с каждого снимают по одной резиновой трубке, затыкая место, откуда они вынуты, ватой. Затем исследующий одновременно ставит фонендоскопы на симметричные места грудной клетки, выслушивая каждую сторону отдельным фонэндосконом.
При уплотнении легочной ткани в силу того, что последняя становится хорошим проводником для звуков, произносимых больным, слова будут отчетливо слышны, что и носит название бронхофонии.

В некоторых случаях при выраженной бронхофонии хорошо слышные слова характеризуются еще определенным металлическим оттепком. Это пекторилоквия, т. о. грудной разговор, высшая степень проведения голоса (бронхофонии).
Таким образом, бронхофония имеет большое диагностическое значение. Она свидетельствует об очагах уплотнения в легких вследствие воспалительной инфильтрации или иных причин. Следовательно, бронхофония отмечается тогда, когда но физическим условиям может быть выслушано бронхиальное дыхание, и обычно опа соответствует усиленному голосовому дрожапию.

Однако бронхофония имеет преимущество перед голосовым дрожанием в большей точности метода, в возможности выявить с ее помощью небольшие очаги уплотнения в легких.

Выдающиеся терапевты М. В. Яновский, К. К. Дегио, К. Г. Тритшель, Ю. Т. Чудповский и др. высоко ценили бронхофонию и подчеркивали ее значение для раннего распознавания пневмонии, «когда притупление мало выражено, дыхание неопределенного характера, а голос уже усилен» (Н. И. Котовщиков). Видный отечественный клиницист Ф. Г. Яновский указывал, что бронхофония при пневмониях обычно появляется раньше других физических симптомов. Она определяется и над кавернами вследствие того, что последние окружены уплотненной тканью. Бронхофония над кавернами, аналогично бронхиальному дыханию, нередко приобретает мягкий амфорический характер, что носит название амфорофонии, иногда же она имеет металлический оттенок (пекторилоквия). В некоторых случаях бронхофония приобретает дребезжащий характер с несколько гнусавым оттенком, напоминающим козлиное блеяние. Это эгофония, выслушивающаяся обычно у верхней границы плевритического выпота. Впрочем, эгофония иногда выслушивается и при уплотнении легочной ткани.

Бронхофония. Аускультация легких завершается исследованием бронхофониию Техника метода состоит в следующем. Больному предлагают произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть». При этом врач ставит фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки и сравнивает слышимые звуки. Метод исследования бронхофонии аналогичен определению голосового дрожания, поэтому сравниваемые зоны аускультации повторяют места пальпаторного определения голосового дрожания.

В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно. В случаях, когда возникают условия для лучшего проведения колебаний от гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом, компрессионный ателектаз и др.), звуки становятся различимыми, а произносимые слова разборчивыми. В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответствующей части грудной клетки.

Значительное одностороннее ослабление проведения на поверхность грудной клетки шепотной речи наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе. Двустороннее ослабление бронхофонии выявляется при эмфиземе легких.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1. Схематично изобразить механизм образования сухих и влажных хрипов.

2. Написать в виде таблицы отличительные особенности крепитации, влажных мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры.

Обучающие ситуационные задачи:

1. Справа в подлопаточной области выслушивается амфорическое дыхание и крупнопузырчатые звучные хрипы. Чем страдает больной?

Ответ: Полость в легком с наличием содержимого.

2. При пальпации грудной клетки в левой подлопаточной области выявлено резкое усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии здесь же обнаружен тупой перкуторный звук. Какой характер дыхания будет выслушиваться в данной области? Какие здесь же могут выслушиваться хрипы?

Ответ: 1) патологическое бронхиальное дыхание; 2) консонирующие хрипы.

Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию:

1. ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ ПОБОЧНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ:

1) Крепитация

2) Влажных крупнопузырчатых хрипов

3) Влажных мелкопузырчатых хрипов (незвучных)

4) Влажных мелкопузырчатых хрипов (звонких)

5) Сухих свистящих хрипов

6) Сухих жужжащих хрипов

7) Шума трения плевры

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

A) вязкая мокрота в крупных бронхах

Б) вязкая мокрота в мелких бронхах

B) жидкая мокрота в крупных бронхах

Г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранении воздушности окружающей легочной ткани

Д) жидкая мокрота в мелких бронхах при воспалительном уплотнении окружающей легочной ткани

Е) наличие в альвеолах небольшого количества экссудата или транссудата

Ж) воспаление листков плевры

2. КАКОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ (ПОБОЧНЫЙ) ВЫСЛУШИВАЕТСЯ У БОЛЬНОГО:

1) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании.

2) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания.

3) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле.

4) На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе.

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

A) влажные хрипы

Б) сухие хрипы

B) крепитация

Г) шум трения плевры

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ: 1.А; 2.В; 3.Г; 4.Б

3. КАКИЕ ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

1) Крупозная пневмония (стадия прилива)

2) Крупозная пневмония (стадия опеченения)

3) Абсцесс легкого после вскрытия

4) Приступ бронхиальной астмы

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

A) сухие хрипы

Б) крупнопузырчатые влажные хрипы (звучные)

B) мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы

Г) крепитация

Д) отсутствуют

1. Пуэрильное дыхание вариант:

а) физиологический

б) патологический

2. Дыхание, при котором короткий вдох и продолжительный выдох:

а) ларинготрахеальное

б) везикулярное

3. Хрипы выслушиваются на:

б) выдохе

в) вдохе и выдохе

Ответьте на вопрос: Чем обусловлено появление следующих побочных дыхательных шумов?

Ответы: 1.-е, 2.-в, 3.-г, 4.-д, 5.-б, 6.-а, 7.-ж.

Ответьте на вопросы: Какой дыхательный шум (побочный) выслушивается у больного?:

8. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании

9. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся плевры при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания.

10. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле.

11. На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе.

Варианты ответов

а) влажные хрипы

б) сухие хрипы

в) крепитация

г) шум трения

Ответы: 8. - а, 9. - г, 10. - в, 11. - б.

Блок информации, разработанный на кафедре:

1. методическая разработка,

2. лекционный материал,

3. ситуационные задачи,

4. тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

Основная литература:

9. Лекционный материал.

10. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

29. Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

30. Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

31. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

32. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

33. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

34. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

35. Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Врач стетоскопом выслушивает различные симметричные участки легкого, при этом больной произносит по возможности низким голосом слова, содержащие букву «р» (н.п. - «тридцать три»), а при выраженном уплотнении легочной ткани могут быть слышны слова, содержащие шипящие звуки (н.п., «чашка чая»), произнесенные шепотом. Необходимое условие для бронхофонии (как и бронхиального дыхания) – это проходимость бронха, лежащего в уплотненной ткани.

В норме бронхофония отсутствует. Бронхофония является ранним и иногда единственным признаком уплотнения легочной ткани, так как уплотненная легочная ткань является хорошим проводником звуков и произносимые больным слова будут отчетливо слышны. Академик Ф.Г. Яновский указывал, что бронхофония при пневмониях появляется раньше других физических симптомов.

Бронхофония может определяется над воздухосодержащими полостями (кавернами) с плотной капсулой вследствие явлений резонанса. При этом бронхофония над полостями часто приобретает громкий, амфорический характер и называется амфорофонией. Иногда она может иметь металлический оттенок, что называется пекторилоквией. Бронхофония может определяться над зоной компрессионного ателектаза, образовавшегося вследствие сдавления легкого плевральным выпотом, выслушивается она у верхней границы плеврального выпота, может иметь дребезжащее, гнусавое звучание. Это называется эгофонией.

Бронхофония отмечается тогда, когда по физическим условиям может быть определено бронхиальное дыхание,усиленное голосовое дрожание.

6. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля.

1. Смешанное дыхание может выслушиваться при:

а) очаговой пневмонии;

б) бронхите;

в) неполном компрессионном ателектазе;

г) в яремной ямке;

д) над верхушкой правого легкого.

2. Для жесткого дыхания характерны следующие признаки:

а) выслушивается при бронхите;

б) выслушивается только во время вдоха;

в) обусловлено незначительнымсужением просвета бронхов;

г) все ответы верны.

3. Консонирующие влажные хрипы выслушиваются при:

1) пневмонии;

2) бронхите;

3) абсцессе легких;

4) сухом плеврите;

5) кавернозном туберкулезе.

Верно: А - 1, 2, 3. Б - 2, 3, 4. В - 1, 3, 5. Г - 1, 2.

4. Укажите, где могут образовываться влажные хрипы:

а) альвеолы;

б) бронхи;

в) трахея;

г) плевральная полость;

д) каверны.

5. Причинами возникновения патологического бронхиального дыхания являются:

а) эмфизема легких;

б) острый бронхит;

в) крупозная пневмония;

г) туберкулезная каверна легкого;

д) компрессионный ателектаз;

е) клапанный пневмоторакс.

6. Влажные звучные хрипы над легкими выслушиваются при:

а) отеке легких;

б) в период разгара острого бронхита;

в) пневмонии;

г) абсцессе легких;

д) во всех перечисленных случаях.

7. Бронхофония выявляется при:

а) эмфиземе легких;

б) пневмонии;

в) бронхите;

г) бронхиальной астме;

д) ни один из перечисленных вариантов.

8. Какие добавочные шумы выслушиваются при гидропневмотораксе:

а) влажные хрипы;

б) звук падающей капли;

в) саккадированное дыхание;

г) шум плеска Гиппократа;

д) все ответы верны.

9. Отличительные признаки крепитации:

а) слышна только во время вдоха;

б) изменяется при кашле;

в) усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку;

г) сопровождается болью в грудной клетке;

д) ни один из перечисленных.

10. Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при:

а) бронхите;

б) пневмотораксе;

в) гидротораксе;

г) эмфиземе легких;

д) во всех перечисленных случаях.

11. К основным признакам мелкопузырчатых хрипов относятся все, кроме:

а) возникают в мелких бронхах и бронхиолах;

б) возникают в альвеолах;

в) слышны во время вдоха и выдоха;

г) усиливаются при нажатии стетоскопа на грудную клетку;

д) изменяются после кашля.

12. Звук падающей капли может выслушиваться над грудной клеткой при:

а) крупозной пневмонии;

б) очаговой пневмонии;

в) отеке легких;

г) пневмотораксе;

д) гидропневмотораксе;

е) большой каверне легких, содержащей вязкий гной.

Подробности

Клинический диагноз:

Основное заболевание : Острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести

Осложнения основного заболевания : Острый бронхит. Острый правосторонний гайморит

I.Паспортная часть

Фамилия, имя: С.Н.

Пол: женский

Возраст: 21 год

Постоянное место жительства: г. Москва

Дата поступления: 13/12/2010, 16:45

Дата курации: 20-22/12/2010.

II.Жалобы

На момент курации жалоб не предъявляет.

На момент поступления жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38,5º С, головную боль, кашель с отделением небольшого количества бело-желтой мокроты, заложенность носа и отделяемое из носа желтого цвета, с иррадиацией в верхнюю челюсть.

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1 декабря 2010 г., когда после перенесенного накануне (29 и 30 ноября) переохлаждения появились заложенность носа, ощущение общей слабости, сухой приступообразный кашель. С 3 декабря присоединилась постоянная субфебрильная лихорадка (в период с 3 по 8 декабря ежедневно отмечалось повышение температуры тела до 37 утром, до 37,5ºС вечером), сохранялись кашель (постепенно стал продуктивным, с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты), общая слабость, заложенность носа. Со 2-3 декабря появилось отделяемое из носа, сначала прозрачное, затем – желтого цвета. Больная к врачу не обращалась, несколько раз принимала Колдрекс, использовала капли Називин, с кратковременным эффектом; продолжала ежедневно ходить на работу. 9 декабря температура тела повысилась до 37,5 (утром) - 38,0ºС (вечером), 10 декабря – до 38,0ºС (утром) – 38,5ºС (вечером), присоединилась боль в области правой скуловой кости, с иррадиацией в верхнюю челюсть, отмечалась сильная головная боль; отделяемое из носа стало более обильным; кашель сохранялся. Принимала парацетамол, с временным эффектом (снижение температуры до 37,0ºС). В связи с указанными жалобами 13 декабря 2010 г. больная была экстренно госпитализирована во 2 инфекционное отделение ЦКБ УПД РФ.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные : Родилась в 1989 году в г. Москве. Росла и развивалась нормально. Образование – высшее. Не замужем.

Питание : регулярное, трехразовое, калорийное, разнообразное.

Эпидемиологический анамнез : работает ассистентом продюсера, по роду деятельности иногда возможны переохлаждения (работа на съемочной площадке в осенне-зимний период). Живет в Москве, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. В начале ноября 2010 года на 10 дней выезжала в Египет (туризм). Контакты с инфекционными больными и контакты с животными отрицает. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает.

Перенесенные заболевания : Детские инфекции (ветряная оспа, краснуха). ОРВИ 1-2 раза/год.

Гинекологический анамнез : менструации с 12 лет, регулярные, обильные, умеренно болезненные, продолжительностью 6-7 дней. Беременностей не было. Последний осмотр гинеколога в феврале 2009 г.

Аллергический анамнез : Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, вакцин, сывороток отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен. Эндокринные и психические заболевания, геморрагические диатезы у ближайших родственников отрицает.

Вредные привычки: курит по 3-4 сигареты в день.

V. Настоящее состояние (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние – средней тяжести, сознание - ясное, положение - активное, телосложение - нормостеническое, рост - 168 см, масса тела - 57 кг, осанка – правильная.

Температура тела - 37,6 О С, выражение лица - спокойное

Кожные покровы бледно-розового цвета. Пигментаций, депигментаций, экзантем, энантем, геморрагий нет. Трофических изменений кожи, видимых опухолей нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по женскому типу. Изменений ногтевых пластинок нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отложение ее равномерное. Отеков нет.

Лимфатические узлы : Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева в виде эластичных, безболезненных, легко смещаемых, округлых образований, размером 1,0 х 1,0 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.

Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

О С М О Т Р

Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены, лопатки находятся на одном уровне и плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой, ширина межреберных промежутков умеренная. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 76 см, при глубоком вдохе – 80 см, при максимальном выдохе – 72 см. Экскурсия нижнего края легкого по задней подмышечной линии: 4+4=8см.

Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

П А Л Ь П А Ц И Я

Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

П Е Р К У С С И Я

Сравнительная перкуссия : на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница лёгких:

Нижняя граница лёгких:

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Дыхательные шумы : на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

О С М О Т Р

Осмотр шеи : сосуды шеи не изменены; положительного венного пульса, "пляски каротид" нет.

Осмотр области сердца : сердечный горб не определяется, видимой пульсации нет.

П А Л Ь П А Ц И Я

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация не определяется

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекордиальной области нет.

П Е Р К У С С И Я

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - V межреберье, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца - 10 см, ширина сосудистого пучка - 4 см, конфигурация сердца - нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - на уровне IV ребра.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 74 в 1 минуту, тоны сердца не изменены. Дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 в 1 минуту.

Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. на обеих руках.

Исследование вен . Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, коричневый.

Признаков кровотечения : рвоты кровью, кофейной гущей, черного дегтеобразного стула, примеси крови в кале нет.

О С М О Т Р

Полость рта : язык с красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, сохранены. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация : живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластической консистенции, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см, легко смещается, урчит.

Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

О С М О Т Р

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на уровне края реберной дуги,

по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка

по левой реберной дуге – на уровне окологрудинной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии уровне реберной дуги, по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, заострен, мягоэластический, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см,

по передней срединной линии - 8 см,

по левой реберной дуге - 7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Лепене, френикус-симптом - отрицательны.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Боли в левом подреберье нет. Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 6 см,

поперечный размер селезенки - 4 см.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Болей в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, отеков нет.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Почки : в положение стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР – ОРГАНЫ

Нос : форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, имеется гиперемия видимых слизистых носа. Отделяемое из носа желтого цвета. В проекции правой верхнечелюстной пазухи болезненность при давлении и поколачивании.

Слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины без особенностей. Энантем, налетов нет.

Гортань: в области гортани деформации и отечности нет. Охриплости, афонии нет.

ГЛАЗА

Веки не отечны, птоза нет. Слезотечения нет. Конъюнктива бледно-розового цвета, кровоизлияний нет. Зрачки D=S, зрачковые рефлексы сохранены. Роговица прозрачная. Нарушений зрения нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

Чувствительность сохранена.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз – – поставлен на основании

- анамнеза заболевания

- жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 38,5ºС, кашель (сначала – сухой, затем - с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты), отделямое из носа, головную боль, общую слабость

- данных объективного осмотра : лихорадка 37,6°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа, отделямое из носа

Диагноз острый бронхит легкой степени тяжести

- жалоб пациентки

- данных объективного осмотра

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза заболевания

- жалоб

Данных

Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими респираторно-вирусными заболеваниями:

При гриппе заболевание начинается более остро, интоксикация выражена в большей степени. Температура обычно выше 38°С, максимальная в первые 24-36 часов; отмечаются выраженная слабость, ломота в мышцах; интенсивные головные боли с локализацией в лобной и надглазничной областях, симптомы трахеита – чувство саднения за грудиной, першение в горле.

Очень характерным симптомом парагриппа является поражение всех отделов верхних дыхательных путей, в особенности гортани. Характерны интенсивный кашель, охриплость, осиплость, боли в горле. Нередко наблюдается увеличение и болезненность периферических ЛУ (подчелюстных, заднешейных, подмышечных).

При риновирусной инфекции характерны выраженные местные проявления со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Главный симптом – водянистая ринорея, которая сопровождается покраснением и мацерацией наружных носовых ходов, затруднением носового дыхания, слезотечением и отечностью век.

Для аденовирусных инфекций характерны вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов (увеличение, уплотнение), последовательное появление симптомов, возможное поражение конъюнткивы и роговицы; более длительный инкубационный период (5-6 дней, иногда – 9-11 дней).

При коронавирусной инфекции основным симптомом является ринит, непродолжительное течение заболевания (несколько дней), приступообразный сильный кашель и сухие свистящие хрипы.

Для респираторно-синцитиальной инфекции характерны температура преимущественно до 38°С, небольшой ринит, сухой приступообразный кашель, чувство тяжести в грудной клетке. Восстановление нормального дыхания обычно наступает через 7-10 дней (болезнь может затягиваться до трех недель). В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Таким образом, у данной больной возможным возбудителем можно считать РС - вирус. Для точной постановки диагноза требуется проведение серодиагностики, однако это не имеет решающего значения в подборе терапии.

Исключить очаговую пневмонию позволяет отсутствие признаков очагового поражения легких, т.е. усиления голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронховезикулярного дыхания, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов; необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.

VII. План обследования:

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ мочи

Биохимический анализ крови

Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа

Консультация оториноларинголога

Консультация физиотерапевта

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов:

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ мочи

Ритм синусовый, 74 удара в минуту. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений нет.

Рентгенография грудной клетки (14.12.10)

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой и левой боковой проекции отмечается усиление легочного рисунка в прикорневых и наиболее в медиальных отделах с двух сторон за счет бронхососудистого компонента, на фоне которого очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни интактны. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Жидкости в плевральной полости нет. Тень средостения не расширена. Сердце в размерах не увеличено, со сглаженной талией. Аорта без особенностей. Заключение: картина в легких соответствует признакам бронхита.

Консультация оториноларинголога (14.12.10)

Цель консультации : осмотр

Жалобы : на заложенность носа и отделяемое из носа желтого цвета, боль в области правой скуловой кости с иррадиацией в верхнюю челюсть, общую слабость, повышение температуры тела до 37,2ºС

Объективно:

- нос : дыхание несколько затруднено, слизистая оболочка отечна, гиперемирована; в общих ходах умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого. В проекции правой верхнечелюстной пазухи – болезненность, усиливающаяся при давлении и поколачивании

- уши : Ad et As: Mt серые, контуры четкие

- глотка : слизистая оболочка умеренно гиперемирована; миндалины без особенностей, налетов нет

- гортань : слизистая оболочка обычной окраски; голосовая щель широкая, связки подвижны

Диагноз : острый правосторонний гайморит

Проведена пункция правой верхнечелюстной пазухи по стандартной методике

Полоскания

Нафтизин в нос 2 раза в день

Пункция правой верхнечелюстной пазухи и посев содержимого пазухи

Посев содержимого правой верхнечелюстной пазухи

Staphylococcus aureus (скудный рост)

Гемолитический стрептококк группы С (обильный рост)

Консультация физиотерапевта

Дезинтоксикационная терапия : S.Glucosae 5% - 200 ml + S. Acidi ascorbinici 5 ml в/в капельно

Антибиотикотерапия : S.Claforani 1,0 – 4 раза в день в/м (Цефалоспориновый антибиотик III поколения. Действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Обладает широким спектром действия). Антибиотикотерапия показана вследствие возникновения острого бронхита предположительно бактериально-вирусной этиологии, а также острого гайморита бактериальной этиологии. Она показана при явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение слизисто-гнойной мокроты и увеличение её количества, нарастание признаков интоксикации).

Симтоматическая терапия : S. Naphtizini – в носовые ходы по 3 капли 2 раза в день. Нафтизин - альфа-адреностимулирующее средство, оказывает быстрое, выраженное и продолжительное вазоконстрикторное действие в отношении сосудов слизистых оболочек (уменьшает отечность, гиперемию, экссудацию). Облегчает носовое дыхание.

В связи с отсутствием выраженной бронхообструкции назначение бронходилатирующих средств не показано.

Физиотерапия: УФО, электрофорез на область верхнечелюстных пазух

X. Клиническое наблюдение за больной:

20.12.10 – состояние средней тяжести, стабильное. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Отмечает положительную динамику (с момента госпитализации) – дыхание через нос не затруднено, небольшое количество отделяемого слизистого характера. Кашель, боли в области правой верхнечелюстной пазухе не беспокоят. Слизистые ротоглотки не гиперемированы; незначительная гиперемия слизистых носа. Температура тела нормальная. В легких симметрично – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Сердечные тоны нормальной звучности, ритм правильный. ЧСС 72 в мин. АД 120/68 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный; стул регулярный, оформленный. Диурез адекватен водной нагрузке, дизурических явлений нет.

21.12.10 - состояние удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Дыхание через нос не затруднено, незначительное количество серозного отделяемого. Болей в области правой верхнечелюстной пазухе нет. Слизистые ротоглотки и носа не гиперемированы. Температура тела нормальная. В легких симметрично – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Сердечные тоны нормальной звучности, ритм правильный. ЧСС 68 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный; стул регулярный, оформленный. Диурез адекватен водной нагрузке, дизурических явлений нет.

22.12.10 пациентка выписывается из стационара с улучшением (общее состояние удовлетворительное, регресс клинических проявлений, положительная динамика данных общеклинических анализов крови и мочи). Рекомендована консультация терапевта по месту жительства для уточнения причины анемии.

XI. Заключительный диагноз:

Предварительный диагноз – острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести – поставлен на основании

- анамнеза заболевания : острое начало заболевания после переохлаждения

- жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 38,5ºС, кашель (сначала – сухой, затем - с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты), отделяемое из носа, головную боль, общую слабость

- данных объективного осмотра : лихорадка 37,6°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа, отделяемое из носа

- данных лабораторного исследования : нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ (по данным общего анализа крови)

Диагноз острый бронхит – может быть поставлен на основании:

- анамнеза заболевания : острое начало заболевания, наличие фактора риска (курение)

- жалоб пациентки на приступообразный кашель (сначала – сухой, через несколько дней стал продуктивным с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты)

- данных объективного осмотра : при аускультации грудной клетки на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов

- данных лабораторного и инструментального исследования : нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ (по данным общего анализа крови); отсутствие инфильтративно-очаговых изменений по данным рентгенографии грудной клетки

Диагноз острый правосторонний гайморит поставлен на основании:

- анамнеза заболевания – изменение характера отделяемого из носа через несколько дней от начала заболевания (прозрачное → желтого цвета)

- жалоб больной на затруднение носового дыхания, отделяемое из носа желтого цвета, боли в области правой скуловой кости с иррадиацией в верхнюю челюсть.

Данных непосредственного обследования больной: в проекции правой верхнечелюстной пазухи болезненность при давлении и поколачивании; гиперемия и отечность видимых слизистых носа, отделяемое из носа желтого цвета

- результата консультации оториноларинголога